病程记录格式、内容及说明

日常病程记录内容应包括患者自觉症状，情绪变化，心理 状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体 征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应 记入；各项化验检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗 的价值；诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反 应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊 疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊 断及治疗的意见；新诊断确定或原有诊断的修改、补充， 并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作； 特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病 程记录要记录出院时病情、交待门诊、随访、注意事项及 有关抢救情况记录。 择期手术前一天病程记录必须记录术前准备情况以及病人 病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记 录。
病程记录格式、 病程记录格式、内容及说明
天门市第二人民医院 田天成
首次病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 _____ __ ______ _______ ______ ____
说明
首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师 (经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师)书写的 第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。 “病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一 般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助 检查相关资料。 诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院 志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。 诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具 体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必 要的或重要的检查项目。 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、 可能施行的手术方案及主要药物等。
入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、 出院带药及服用方法等。 出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签 名者无效。 出院记录如为一式两份，内容必须相符，不得 有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要 认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修 改、标明修改处数并签名有效。
日常病程记录内容及说明
日常病程记录 记录时间指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续 性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少2-3次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少每天记录 1-2次病程记录，对病情稳定的患者至少3天记录一次病程 记录。新入院病人3天内及手术病人术后3天内每天一次。 实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教 的上级医师及时给予审查、修正并签名。 新入院病人必须有三日确诊和病情告知的相关病程记录， 危重病人需家属知情签字(另页书写知情同意书除外)，三日 确认和病情告知相关内容可以单独书写，也可以与上级医 师查房记录一起书写。 日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师 首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。
疑难病例讨论记录内容及说明
疑难病例讨论记录 姓名 住院号 记录时间 ： 讨论时间 ： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见：
上级医师(主持医师)签名(注明职称)/记录医师签名
说明
疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上 专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或 疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼 要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意 见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。 疑难病例一般是指入院3天以上未能确诊的患者，疑难 病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可 邀请科外或者外院的有关专科医师参加。 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检 查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。
转科记录内容及说明
转出(或转入)记录 记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出(或转入)时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项(或转入诊疗计划) 医师签名
说明
转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、 转入科室的经治医师分别书写病程记录。 转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转 入记录在转入后24小时内完成。 患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志应由转 24 入科室来完成，但转出记录一定要完整无缺。 转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。 转科记录必须由具备执业医师资格人员书写，原则上必须 有科主任或副主任医师以上职称的上级医师把关。
术后首次病程记录
术后首次病程记录 记录时间 姓名 术中诊断 手术时间
手术方式 手术简要经过
麻醉方式
术后处理措施
术后注意观察事项 医师签名
说明
术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患 者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病 程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录” 之标题。 其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式要与手术记录内容一致。 “手术简要经过”栏中主要是描述重点手术步 骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术 计划的理由及出入量等情况 “术后注意观察事项”是指对患者术后应特别 注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。
阶段小结内容及说明
阶段小结 小结时间 姓名 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名 性别 年龄 住院号 入院日期
说明
阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1 月以上)的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院 记录，仅将出院医嘱改换诊疗计划项。 阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修 7 改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明 理由。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次 书写阶段小结时间由完成交(接)班记录、转科记录 之日计算。
上级医师查房记录内容及说明
上级医师查房记录 记录时间 上级医师姓名、专业技术职务 记录内容
上级医师签名(注明职称)/医师签名
说明
上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。若 管床医生为主治医生，签名应注明职称，不必另外再写主 治医生可查房记录；若管床医生为住院医师则主治医师日 常查房记录每周2次，其查房内容主要是：1补充的病史及 体征。2诊断依据与鉴别诊断的分析。3诊疗计划。4更改诊 疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情 况确定。 管床医生为住院医生的，在规定时间（每周2次）内书写副 主任医生或者科主任查房记录后，不必另外写主治医生查 房记录。但首次上级查房记录必须在24小时内完成。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师 查房的记录内容主要是：1对下级医师诊疗计划的更正。2 对病情的诊断分析。3新的诊疗意见。
出院小结
出院小结 姓名：＿ 性别＿ 年龄＿ 科别＿ 床号＿ 住院号＿ 入院时期： 出院日期： 住院天数： 科室：（包括入院时科别及转科科别） 入院诊断： 入院情况及诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱 ： 特殊检查编号：X线号 CT号 MRI号 病理号 医师签名：
说明
出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（出 称出院小结），应当患者出院后24小时完成。 出院记录一般只书写一份，附于住院病历首页之后。如 患者或者其近亲属认为需要，可根据有关规定申请复印。 合作医疗报销需要时，应一式两份，一份交患者。 出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊 断、治疗及疗效、抢救经过等。 入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室 及其它特殊检查结果、治疗情况等。 诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断 经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特 殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有 无副作用，以供复诊参考）。
抢救记录内容及说明
抢救记录 记录时间（记录到分钟） 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等
病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施
医师签名
说明
抢救记录，应由抢救医师及时记录，如来不 及记录时应在抢救完成后即时据实补记（不 得超过6小时），并加以注明。记录时间、 抢救时间均应具体到分钟。如是补记记录应 记录抢救时间和补记时间。 抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治 疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的 医师等。