老年社区获得性肺炎特点

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经验性抗生素治疗步骤
留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以 及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。
获得培养结果并分析微生物学资料
临床结果+上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价
疗效评价
体温，WBC，痰，胸片 意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 一般情况
免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力
9.2 6.6 6.1 5.1 3.8 1.0 1.3
刘又宁等。中华结核和呼吸杂志 2006；29（1） 3-8
M .P
目前CAP常用检测手段
检测手段 特点
培养(包括痰 痰培养是目前最常用的诊断方法 培养、血培 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标 养) 本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气 管镜检测
更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气
管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检
用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法
血清学检测
抗原检测
PCR检测
对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血 清型I型 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型
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病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml （半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染毛 刷或防污染BALF标本≥10³ CFU/ml（+） ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验） ≥1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32， 嗜 肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增 高或降低）； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）
变 迁
•
•
老年CAP患者逐年增多
吸入性肺炎患者逐年增多
•
•
抗菌药物广泛应用
合并其他疾病的比率增高
•
细菌耐药率逐年增加
•
支原体、衣原体等非典型 病原体检出手段改进
•
非典型病原体检出率逐年 增加
CAP诊治面临新挑战
病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现---军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)
住院病人——ICU病房
β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 铜绿假单胞菌：β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟喹诺酮
MRSA：加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁
*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦
**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
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CAP临床诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾
病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸 痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴 核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 30
• 广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等 众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮 • 因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、 住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类
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静脉转口服治疗和出院
社区获得性肺炎
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
定义
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺 实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎
如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外 感染，需要考虑较长的治疗疗程
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
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其他：糖皮质激素的应用
指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：？ 疗程：7天？ 注意严格控制血糖
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内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
主要标准（1条） 需有创机械通气 有脓毒症、休克，需要血管活性药
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IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
收入ICU—重症肺炎诊断标准
次要标准（ ≥3条） 呼吸频率≥30次/分 PaO2/FiO2比值≤250 多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大》50% 意识障碍／定向力差 氮质血症（BUN水平≥20mg/dL） 白细胞减少 （WBC<4000/mm3） 血小板降低 （Pt<100，000/mm3） 低体温（T<36°C） 低血压：需要强力液体复苏
病原体 最初的X线恶化 肺炎链球菌（无菌血症） 偶见 肺炎链球菌（伴菌血症） 多见 金 葡 菌 多见 流感嗜血杆菌 偶见 其他G－杆菌 偶见 莫拉卡他菌 罕见 军团杆菌 多见 肺炎支原体 罕见 衣原体属 罕见 X线消散 1~3月 3~5月 3~5月 1~5月 3~5月 1~3月 2~6月 2~4月 1~3月 残留异常阴影 罕见 25%~35% 常见 偶见 10%~20% 少见 25% 罕见 10%~20%
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌
卡他莫拉菌
革兰氏阴性杆菌
不需要住ICU的重症肺炎
肺炎链球菌
肺炎支原体
肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌
混合感染（厌氧菌）
呼吸道病毒
需要住ICU的重症肺炎
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌
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治疗评价：1，2，3，7 days
接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床
参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善 前3天的改善与住院生存率相关 缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加
影响肺炎消散速度的因素
• 病原体
不同病原体肺炎X线的演变速度
CAP临床诊断依据
以上1～4项中任何一款加第5项，并除 外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒 细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断
排除诊断非常重要
常见的CAP致病菌 青壮年，无基础疾病：
肺炎链球菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
流感嗜血杆菌
老年人、有基础疾病：
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
CAP治疗
门诊病人 既往健康 1 青霉素、阿莫西林 2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类 老年人有基础疾病或
革兰氏阴性杆菌
军团菌
呼吸道病毒
中国成人CAP监测资料
总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原
25.0 20.7 20.0 15.0 10.3 10.0 5.0 0.0
ne um on S. ia e pn eu m on C. ia e Pn eu m on ia H. e in flu en za K. e pn eu m on L. ia pn e eu m op hi la S. au re us P. ae ru gin os M a .c at ar rh ali s
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影响肺炎消散速度的因素
• 年龄 ≤50y 4周内吸收 90%
wenku.baidu.com
> 50y
• 严重程度
4周内吸收 30%
3～ 4 周 10周
轻中症CAP 重 症CAP
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影响肺炎消散速度的因素 • 基础疾病
• 免疫状态
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肺部感染微生物治疗疗程
感染病原或类型
肺炎链球菌肺炎
疗 程
热退后3~5天 （最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周 葡萄球菌肺炎 3~4周 卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周 其他免疫抑制宿主 2周 军团菌、支原体、衣原体肺炎 2~3周 肺脓肿 通常4~6周 （热退后4~5天改口服）
近3月用过抗生素:
1 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧） 2 β-内酰胺类** 联合大环内酯类
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染
危险因素 年龄——大于65岁或小于2岁 抗生素应用——3月内用β内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制剂 接触过在日间护理中心的小孩
病原学检测结果诊断：有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +）； ②合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致 （肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③3天内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴 度≥1：16（微量免疫荧光法）； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320 或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024
住院病人- 普通病房
呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧 沙星）;
（推荐度强；1级证据）
β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证
据）
(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病 人可厄他培南）
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
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IDSA/ATS 2007 CAP治疗
病原学检测结果诊断：无意义
痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿
色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类白喉杆菌等） 痰培养为多种病原菌少量（< + + +）生长
细菌学监测的患者群
门诊患者不推荐进行细菌学检查
住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特
异性病原体感染或危重患者
个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患

血流动力学稳定、临床改善后，有功能 正常的胃肠道消化口服药物病人应当由 静脉给药改为口服给药 一旦患者的临床稳定，没有其他进展性 医学问题且有一个安全的环境继续休养， 应当出院

Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
治疗的时间
停药前考虑 治疗至少5天 退热后48-72小时 不多于一项CAP相关的体征未稳定
者预后的可能
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
何谓严重感染？
严重全身感染(Severe sepsis) Sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或 （和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少 尿或者急性呼吸窘迫综合症
收入ICU—重症肺炎诊断标准
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
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基础疾病的详细描述
慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用
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CAP治疗
CAP与HAP的区别
CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症
CAP与HAP的发生率：7-8：1
• 呼吸道感染是临床最常见的感染之一 • CAP是最常见的呼吸道感染之一 • 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现 状
• • 我国人口结构老龄化 老年CAP患者常存在误吸