DRGS应用情况介绍ppt课件
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❖ 2006年底，项目组研发了北京地区病历首页定义 、首页附页及ICD-9、ICD-10临床版，并经过世 界卫生组织国际疾病分类中心北京协和医院分中 心的专家论证，规范北京市病案信息标准，为 DRGs开发工作奠定基础。
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
1.1243
17184.33
0.3220
4922.09
1.5208
23243.83
0.2303
3520Hale Waihona Puke Baidu64
1.2586
19235.84
0.4609
7044.34
医疗费用管理
❖ DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风 险的分担。
❖ 实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院 自觉地进行“结构调整”；
DRG在费用预算方面的应用
DRG
DRG描 述
E01A 胸 部 大 手 术 有 极 重 度 合 并 症 (伴 随 病 ）
E01B 胸 部 大 手 术 无 极 重 度 合 并 症 (伴 随 病 ）
E61A 肺 栓 塞 有 极 重 度 或 严 重 合 并 症
E61B 肺 栓 塞 无 极 重 度 或 严 重 合 并 症
DRG分类流程
2010年8月5日
ICD-10诊断分类 分为25MDC
ICD-9手术
ICD-9操作 没有手术和操作
年龄/严重并发症/并发症
DRG手术组
DRG操作组
DRG内科组
8
BJ-DRGs的命名及其含义
诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）
DRGs-PPS控制费用的基本原理
❖ DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上 同一DRG组内的病种价格相同。
E67A 呼 吸 道 体 征 和 症 状 有 极 重 度 或 严 重 合 并 症
E67B 呼 吸 道 体 征 和 症 状 无 极 重 度 或 严 重 合 并 症
权重
费用总额
3.3800
51659.82
1.9726
30148.34
2.2658
34631.04
1.2559
19195.12
2.1672
33123.81
DRGs应用情况介绍
1： DRGs的概念与用途 2： DRGs应用于医疗付费 3： 我院如何开展DRGs工作
2
3
目录
一、DRGs的概念与用途
概念
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs） 译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾 病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重 程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行 管理的体系。
DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”， 即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费 用的管理机制。
❖ 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程 度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额 度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费” 思想的起源。 19世纪70年代，DRGs开始在美国 应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前 ，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医 疗费用。
❖ DRGS综合考虑了反映病例特征的因素，如患者 的主要诊断，次要诊断；主要手术，重要的并发 症和合并症等。年龄，性别，新生儿体重；昏迷 时间；是否死亡等。并根据各因素权重，病情严 重程度和医疗服务强度对每个DRGS分别制定平 均价格， 社会保险中心一次性向医疗机构支付所 制定价格的费用，超出费用5%的部分医保中心承 担80%，医院承担20%，超出5%－10%部分医保 和医院各承担50%。超出10%以上由医院全额承 担。
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家 在“分组器”自动实 病案首页/统计学
团队
时实现
DRG系统分类流程
首页
❖ 2004年.启动了北京市社会医疗保险付费机制的课 题研究工作。北京大学医学部课题组侧重于DRGPPS分组器研究，北京市医院管理协会则侧重于 临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在12 家医院摘录70万份病历，并开发了DRG分组器软 件与DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四 版ICD-9（CM -3）、ICD-10临床版的修订。
E62A 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 有 极 重 度 合 并 症
E62B 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 有 严 重 或 中 度 合 并 症
E62C 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 无 合 并 症
E66B 大 的 胸 外 伤 年 龄 大 于 69 或 有 合 并 症
E66C 大 的 胸 外 伤 年 龄 小 于 70 无 合 并 症
❖ 有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。
五、我院如何开展DRGs工作
我院对于DRGS付费项目的工作策略
❖ 建立病历首页信息报告制度和信息采集平台. ❖ 通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信
息传输，确保数据质量；
❖ 组织学习掌握DRGs付费制度以及ICD-10疾病编码 和ICD-9手术操作编码。因为ICD-10和ICD-9-CM-3 是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用 的依据。
❖ DRGs的应用： 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价
❖二、 DRGs应用于医疗付费
❖ DRGs能根据病人不同病种、不同病情、不同医 疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它 能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入 的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中 ，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费 用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资 源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控 制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏 损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从 而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节 支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率 ，保证质量。
❖ 总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比
以总体例均费 用表示费率
特点与优势
❖ DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时 考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被 认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
1.1243
17184.33
0.3220
4922.09
1.5208
23243.83
0.2303
3520Hale Waihona Puke Baidu64
1.2586
19235.84
0.4609
7044.34
医疗费用管理
❖ DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风 险的分担。
❖ 实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院 自觉地进行“结构调整”；
DRG在费用预算方面的应用
DRG
DRG描 述
E01A 胸 部 大 手 术 有 极 重 度 合 并 症 (伴 随 病 ）
E01B 胸 部 大 手 术 无 极 重 度 合 并 症 (伴 随 病 ）
E61A 肺 栓 塞 有 极 重 度 或 严 重 合 并 症
E61B 肺 栓 塞 无 极 重 度 或 严 重 合 并 症
DRG分类流程
2010年8月5日
ICD-10诊断分类 分为25MDC
ICD-9手术
ICD-9操作 没有手术和操作
年龄/严重并发症/并发症
DRG手术组
DRG操作组
DRG内科组
8
BJ-DRGs的命名及其含义
诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）
DRGs-PPS控制费用的基本原理
❖ DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上 同一DRG组内的病种价格相同。
E67A 呼 吸 道 体 征 和 症 状 有 极 重 度 或 严 重 合 并 症
E67B 呼 吸 道 体 征 和 症 状 无 极 重 度 或 严 重 合 并 症
权重
费用总额
3.3800
51659.82
1.9726
30148.34
2.2658
34631.04
1.2559
19195.12
2.1672
33123.81
DRGs应用情况介绍
1： DRGs的概念与用途 2： DRGs应用于医疗付费 3： 我院如何开展DRGs工作
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目录
一、DRGs的概念与用途
概念
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs） 译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾 病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重 程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行 管理的体系。
DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”， 即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费 用的管理机制。
❖ 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程 度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额 度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费” 思想的起源。 19世纪70年代，DRGs开始在美国 应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前 ，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医 疗费用。
❖ DRGS综合考虑了反映病例特征的因素，如患者 的主要诊断，次要诊断；主要手术，重要的并发 症和合并症等。年龄，性别，新生儿体重；昏迷 时间；是否死亡等。并根据各因素权重，病情严 重程度和医疗服务强度对每个DRGS分别制定平 均价格， 社会保险中心一次性向医疗机构支付所 制定价格的费用，超出费用5%的部分医保中心承 担80%，医院承担20%，超出5%－10%部分医保 和医院各承担50%。超出10%以上由医院全额承 担。
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家 在“分组器”自动实 病案首页/统计学
团队
时实现
DRG系统分类流程
首页
❖ 2004年.启动了北京市社会医疗保险付费机制的课 题研究工作。北京大学医学部课题组侧重于DRGPPS分组器研究，北京市医院管理协会则侧重于 临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在12 家医院摘录70万份病历，并开发了DRG分组器软 件与DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四 版ICD-9（CM -3）、ICD-10临床版的修订。
E62A 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 有 极 重 度 合 并 症
E62B 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 有 严 重 或 中 度 合 并 症
E62C 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 无 合 并 症
E66B 大 的 胸 外 伤 年 龄 大 于 69 或 有 合 并 症
E66C 大 的 胸 外 伤 年 龄 小 于 70 无 合 并 症
❖ 有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。
五、我院如何开展DRGs工作
我院对于DRGS付费项目的工作策略
❖ 建立病历首页信息报告制度和信息采集平台. ❖ 通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信
息传输，确保数据质量；
❖ 组织学习掌握DRGs付费制度以及ICD-10疾病编码 和ICD-9手术操作编码。因为ICD-10和ICD-9-CM-3 是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用 的依据。
❖ DRGs的应用： 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价
❖二、 DRGs应用于医疗付费
❖ DRGs能根据病人不同病种、不同病情、不同医 疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它 能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入 的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中 ，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费 用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资 源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控 制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏 损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从 而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节 支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率 ，保证质量。
❖ 总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比
以总体例均费 用表示费率
特点与优势
❖ DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时 考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被 认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。