扩张性心肌病的救治的回顾及其死因的临床分析一例

扩张性心肌病的救治的回顾及其死因的临床分析一例【中图分类号】r541.6【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0417-01

患者，男，68岁，温岭市石塘镇人，反复胸闷气促1年，加重伴下肢水肿3天，晕厥一次15分钟入院。既往否认“高血压、糖尿病、冠心病”等其他内科病史，否认“病毒性肝炎、结核病史”等传染病史，否认手术、外伤、中毒、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，个人史、婚育史、家族史无殊。患者1年前开始出现中等量活动后胸闷、气促，经休息能缓解，夜间出现阵发性呼吸困难，双下肢浮肿逐渐加重。2012年2月16日心超显示：左心房，左心室增大，左心室收缩活动弥漫性减弱，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，心包积液；心电图示：窦性心律，不定型室内传导阻滞；胸部ct示：心外影增大，心包积液，两侧胸腔积液。考虑为“扩张型心肌病，心功能3级”住院治疗，因严重的心律失常，2012.02.24在局麻下行insigniaddd起搏器植入术，术中术后无明显不适，给予速尿针、安体舒通利尿，贝那普利抑制心室重构等治疗，胸闷、气急渐缓解，浮肿消退，出院后继续服用上述药物，病情有所稳定。3天前再发胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双下肢浮肿，未及时治疗。15分钟前在平路行走10分钟后突发晕厥倒地，被送进急诊室，当时神志不清，hr76次/分，

bp96/62mmhg，脸色苍白，双眼活动迟钝，对光反射减弱，口唇发绀，呼吸极度困难，呼之不应，两肺呼吸音减弱，心音低钝。立即

给予高流量吸氧，肌注速尿针20mg，隔15分钟后，再次肌注一次；同时给予生理盐水50ml、硝酸甘油针5mg 缓慢静推一次，约过了20分钟左右，患者脸色渐渐红润起来，神志也开始转清，能自主下地。为求进一步治疗，以“扩张性心肌病、心力衰竭”收住入院。起病来，患者精神软，胃纳差，睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。查体：t36.6度，p76次/分，r24次/分，bp117/83mmhg一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，神志清，对答切题，语言清晰、流利，查体合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼：眼无倒睫，无脱眉，巩膜无黄染，两侧瞳孔正常大小，等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：鼻通气良好，鼻中隔无偏斜，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛无流涕和出血。口腔：口唇发绀，齿龈不肿胀，无溢脓及色素沉积，口腔黏膜无溃疡及出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大。咽无充血悬雍垂居中。颈部：颈部两侧对称，无颈强直，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，未触及肿块，呼吸节律规整，两侧呼吸运动对称，两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，未触及胸膜摩擦感，两侧叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线外0.5cm.搏动范围直径约1.5cm，

心尖部未触及震颤、摩擦感、抬举性冲动。心界正常，心率76次/分，心律不齐，未闻及早搏。血管检查：节律不整齐，无毛细血管搏动和枪击音。腹部：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，肝脾区均无叩击痛，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及血管杂音。外生殖器、肛门：肛门及外生殖器未检查。四肢：脊柱及四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿。神经系统：腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：神志清，精神软，口唇发绀，口角不斜，伸舌居中，颈静脉充盈，心界向左下扩张，hr76次/分，心音低钝，心尖区闻及2级收缩期杂音，周围血管征（-），两肺呼吸音偏低，肺底可闻及散在细湿啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、无反跳痛，腹部血管杂音（-），双下肢中度水肿，四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征（-）。

辅助检查：2012.03.02出院小结示：mri显示为两侧半卵圆中心腔、基底节隙性梗塞。左侧小脑半球及半卵圆中心软化灶。脑血管mra未见明显异常。ct示：心脏略增大。b超示双侧颈动脉斑块形成；全心扩大左室壁增厚，左室壁运动慢性减弱，左室中度收缩功能不全（ef：36%），二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉高压，肺动脉增宽；右肾多发囊肿，前列腺增生、前列腺囊肿；胆囊小量泥沙样结石。心衰指标示：bnp1370pg/ml，血肌酐：228mmol/l，

尿素氮：15.6mmol/l，胸部ct示：慢性支气管炎，右肺下叶少许炎性改变，右侧少许胸腔积液，心电图示：窦性心律室性早搏伴短阵室性心动过速。

初步诊断1.扩张性心肌心力衰竭室性早搏伴短阵室性心动过速（晕厥）ddd起搏器植入术后2. 腔隙性脑梗塞3.慢性支气管炎右肺感染胸腔积液 4.慢性肾功能不全。

入院后立即给予：心内科护理常规，一级护理，吸氧，心电监护，测血压q6h，记24小时尿量，血常规（含crp、esr）、尿常规、大便常规+ob、生化全项、电解质、超敏c反应蛋白、甲状腺抗体、心梗指标、心衰指标、消化道肿瘤标志物、前列腺肿瘤指标，胸部x线，24小时动态心电图，心脏彩超，肝胆脾b超，上腹部ct平扫（含肾）等检查。给予5%葡萄糖针50ml+盐酸胺碘酮针300mg iv 5ml/h 微泵，缓解后改用盐酸胺碘酮片0.2tidpcx6天，呋塞米片20mg 口服早中x12天，螺内酯片40mg 口服早中x12天，狄高辛片0.125mg qd x12天 po，拜阿司匹林片0.1 qnx12天pc，单硝酸异山梨醇酯缓释胶囊40mg qd x11天 po 氯沙坦钾片25mg po qd x12天，生理盐水针100ml 阿莫西林舒巴坦钠针4.5g ivgtt qd x5天， 5%葡萄糖针100ml 前列地尔针10ug ivgtt qdx11天，5%葡萄糖针250ml丹红针10mlx3支ivgtt qd x7天，参麦针100ml ivgtt qd x4天。经12天的治疗患者病情逐渐稳定，无明显的胸闷气促不适，无黑朦晕厥，查体：bp109/73mmhg，神志清，精神可，口唇略绀，口角不斜，伸舌居中，颈静脉充盈，心界向左下扩大，hr66次