备案登记表
房地产中介登记备案表
![房地产中介登记备案表](https://img.taocdn.com/s3/m/b26db4a1e109581b6bd97f19227916888486b927.png)
房地产中介登记备案表一、基本信息•中介机构名称:[请填写中介机构名称]•法定代表人(负责人)姓名:[请填写法定代表人(负责人)姓名]•注册地址:[请填写中介机构注册地址]•经营地址:[请填写中介机构经营地址]•工商注册号:[请填写中介机构工商注册号]•组织机构代码:[请填写中介机构组织机构代码]•联系电话:[请填写中介机构联系电话]•电子邮箱:[请填写中介机构电子邮箱]•网站地址:[请填写中介机构网站地址]•许可证号:[请填写中介机构许可证号]二、中介机构业务范围•住宅买卖:[请填写中介机构是否提供住宅买卖服务,包括二手房和新房]•商业地产买卖:[请填写中介机构是否提供商业地产买卖服务,包括写字楼、商铺等]•租赁服务:[请填写中介机构是否提供租赁服务,包括住宅和商业地产]•物业管理:[请填写中介机构是否提供物业管理服务]•其他服务:[请填写中介机构提供的其他服务,例如估价、拍卖等]三、管理人员情况•管理人员总人数:[请填写中介机构管理人员总人数]•具有中介从业资格证书人数:[请填写中介机构具有中介从业资格证书的人数]•经纪人总人数:[请填写中介机构经纪人总人数]•具有中介从业资格证书的经纪人人数:[请填写中介机构具有中介从业资格证书的经纪人人数]•具有注册中介师证书的人数:[请填写中介机构具有注册中介师证书的人数]•具有其他相关从业资格证书的人数:[请填写中介机构具有其他相关从业资格证书的人数]四、信用记录•信用状况:[请填写中介机构的信用状况,包括是否有违法、违规记录等]•相关处罚:[请填写中介机构是否曾经受到过相关行政处罚等]五、合作情况•合作开发商及项目:[请填写中介机构与合作开发商及项目的名称]•合作金融机构及产品:[请填写中介机构与合作金融机构及产品的名称]•合作保险机构及产品:[请填写中介机构与合作保险机构及产品的名称]六、其他说明在此处填写中介机构的其他相关说明信息。
注:本登记备案表信息真实、有效,中介机构承诺遵守相关法律法规,并对填报的信息负责。
集体合同备案登记表(样本)
![集体合同备案登记表(样本)](https://img.taocdn.com/s3/m/beac60fc0129bd64783e0912a216147917117e8d.png)
集体合同备案登记表说明:①经济类型有:内资、国有全资、集体全资、股份合作、联营、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、有限责任(公司)、国有独资(公司)、其他有限责任(公司)、股份有限(公司)、私有、私有独资、私有合伙、私营有限责任(公司)、私营股份有限(公司)、个体私营、其他私有、其他内资、港澳台投资、港澳台独资、内地和港澳台投资、内地和港澳台合作、港澳台投资股份有限(公司)、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限(公司)、其他国外投资。
②集体合同状态有:劳动报酬,养老保险,医疗保险,工伤保险,福利,经济补偿金、违约金、赔偿金,确认劳动(人事)关系,签订劳动(聘用)合同,履行劳动(聘用)合同,首次签订,变更劳动合同,解除劳动合同,终止劳动合同,辞职,辞退,其他,中断后重新签订,续签。
③集体合同类型1有:区域性集体合同、行业性集体合同、企业集体合同④集体合同类型2有:综合集体合同、工资集体合同、女职工保护、劳动保护、工作时间及休息休假、其它。
工资集体协议登记表说明:协议主要内容有:①工资分配方案②奖金津贴补贴分配办法③职工工资增幅④职工福利待遇⑤企业最低工资⑥企业加班工资⑦其他内容代理记帐业务约定书甲方: (以下简称甲方)乙方:(以下简称乙方)经甲乙双方友好协商,自愿达成以下乙方为甲方提供会计代理服务相关事项的业务约定:一、乙方为甲方提供以下会计代理服务:建账、记账(总分类账、二级明细账)、填制财务报表、税务报表、国税申报、地税申报(含网上申报)。
甲方如有其他服务要求,需在约定书中注明,口头商定无效。
二、甲方在每月25日至次月15日前,按时将本单位所发生合法的经济业务票据传给乙方(乙方可上门取送票据,每月壹次)并提供纳税申报所需要的各种印章(公章、财务章、人名章等)。
因甲方票据传递、提供各种印章及税务机关要求的其他资料不及时,造成乙方延误各种纳税申报的,责任由甲方自负。
企事业单位和人员信息备案登记表
![企事业单位和人员信息备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/e3d0d2a30342a8956bec0975f46527d3250ca609.png)
企事业单位和人员信息备
案登记表
单位名称:
申请日期:
青海省文物管理局制
进青单位诚信承诺书
本单位郑重承诺:我们所提供的一切材料都是真实、准确、完整的,无任何隐瞒和欺骗行为。
本单位在从业过程中,自觉接受青海省各级文物行政主管部门的监督,严格遵守有关法律法规,依法诚信经营、规范管理。
如有弄虚作假及其它违法违规行为,本单位和相关人员愿意承担相应法律责
任。
法定代表人(签名):
企事业单位(公章)
年月日
一、企事业单位(总部)基本情况
二、企事业单位(总部)资质情况证书编号:资质名称:
证书编号:资质名称:
证书编号:资质名称:
第4页共8页
三、进青(分支机构)基本情况(驻青负责机构)
四、进青企事业单位在青技术管理人员情况
第6页共8页
五、进青企事业单位特种作业人员情况
7
8。
应急预案备案登记表
![应急预案备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/54c28b12814d2b160b4e767f5acfa1c7ab008266.png)
应急预案备案登记表一、应急预案概述。
为了提高应对突发事件的能力,保障人民群众的生命财产安全,我单位特制定了应急预案。
本预案旨在规范应急处置程序,明确责任分工,确保在突发事件发生时能够迅速有效地做出应对和处置。
二、应急预案内容。
1. 突发事件的分类和级别划分。
2. 应急响应级别和启动程序。
3. 应急处置组织机构及职责分工。
4. 应急资源的调配和利用。
5. 应急通讯和信息报送流程。
6. 应急演练和培训计划。
7. 应急预案的修订和完善机制。
三、应急预案备案登记表。
1. 预案名称,应急预案备案登记表。
2. 编制单位,XXX单位。
3. 编制时间,XXXX年XX月XX日。
4. 修订时间,XXXX年XX月XX日。
5. 生效时间,XXXX年XX月XX日。
6. 负责人,XXX。
7. 备案单位,XXXX单位。
8. 备案时间,XXXX年XX月XX日。
四、应急预案执行。
1. 突发事件发生时,由应急处置组织机构负责启动应急响应程序,并及时通知相关人员;2. 各部门按照预案规定的职责分工,迅速行动,协同处置突发事件;3. 应急资源的调配和利用由应急处置组织机构统一指挥,确保资源的合理分配和利用;4. 应急通讯和信息报送流程按照预案要求进行,确保信息的及时准确传达;5. 定期组织应急演练和培训,提高应急处置能力和水平;6. 定期对应急预案进行修订和完善,保持预案的时效性和有效性。
五、应急预案总结。
应急预案备案登记表是我单位的重要文件,对于应对突发事件具有重要意义。
我们将严格按照预案要求执行,并不断完善和提升预案的实际效果,以确保在突发事件发生时能够做出迅速有效的应对和处置。
应急预案备案登记表
![应急预案备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/c57abba6e109581b6bd97f19227916888486b9db.png)
应急预案备案登记表
一、应急预案备案登记表。
1、编制单位,XXX公司。
2、编制时间,XXXX年XX月XX日。
3、备案单位,XXXX应急管理局。
4、备案时间,XXXX年XX月XX日。
5、备案号,XXXX-XXXX-XXXX。
6、备案内容,本公司制定的应急预案,包括灾害防范、应急救援、应急物资储备、应急通讯等方面的内容。
7、备案依据,《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规。
8、备案审核意见,备案单位对本公司制定的应急预案进行了审
核,并认为符合相关法律法规的要求。
9、备案人签字,XXX。
10、备案单位盖章,XXXX应急管理局。
二、应急预案内容概要。
1、灾害防范,包括对公司内部设施、人员安全的防范措施,以
及对外部环境灾害的预警和防范措施。
2、应急救援,包括对各类突发事件的应急处置流程和救援措施,确保人员和财产安全。
3、应急物资储备,包括公司内部的各类应急物资储备情况,以
及与外部供应商的联系方式。
4、应急通讯,包括公司内部通讯设备的保障和外部通讯联络的
方式。
三、备案单位意见。
本公司制定的应急预案内容完整,各项措施符合法律法规的要求,备案单位予以通过备案。
四、备案单位盖章,XXXX应急管理局。
五、备案日期,XXXX年XX月XX日。
六、备案人签字,XXX。
七、备案单位联系方式,XXXX-XXXX-XXXX。
以上为本公司制定的应急预案备案登记表,备案单位已予以通过备案,备案号为XXXX-XXXX-XXXX。
备案登记表范表
![备案登记表范表](https://img.taocdn.com/s3/m/a8d393eefc0a79563c1ec5da50e2524de518d034.png)
备案登记表
备案单位名称:(盖章)
企业资质内容及等级:___________________________ 资质证书编号:_________________________________ 企业法人代表:(签字)
备案填报日期:_________________________________
企业名称单位地址
备案材料要求
勘察设计企业须提交以下附件材料:
1、项目承接意向书(中标通知书或与项目委托方签署的合同文本);
2、企业的情况简介(包括本企业的技术力量、技术特长以及拟承担项目的基本情况、技术要求等);
3、企业出具的参加该项目工程勘察设计的主要技术人员名单(姓名、职称、专业等,主要技术人员须在名单上亲笔签名,注册人员须加盖注册章式样),并加盖企业公章;
4、工程勘察、设计证书(副本)原件和复印件;
5、企业法人营业执照(副本)复印件;
6、该项目投资计划批准文件;
7、省外的勘察设计企业须提供由当地建设行政主管部门出具的同意其外出承接工程勘察设计任务的证明。
经校核,企业提交的材料齐全的,在5个工作日内发给同意工程勘察设计备案登记通知书。
项目备案登记表范文
![项目备案登记表范文](https://img.taocdn.com/s3/m/7076bf3930b765ce0508763231126edb6f1a76f6.png)
项目备案登记表范文部门名称:__________
项目名称:__________
备案时间:__________
一、项目概要
1.项目背景及目标:
2.项目内容:
3.项目实施地点:
4.项目周期:
5.项目预算:
6.项目影响范围:
7.项目风险及应对措施:
二、项目组织架构
2.项目组成员及职责分工:
3.项目沟通机制:
三、项目进度计划
1.项目启动计划:
2.项目实施计划:
3.项目监控计划:
1.项目预算总额:
3.资金使用计划:
五、项目风险管理
1.主要风险及预防措施:
2.风险评估表:
六、项目评估与监控
1.项目评估指标:
2.监控方法:
七、项目沟通与合作
1.项目相关人员:
2.沟通方式及频率:
3.合作伙伴:
八、项目备案审核
1.备案审核人:
2.审核意见:
3.备案审核结果:
九、项目备案登记表确认
项目负责人签名:__________
审核人签名:__________。
印章备案登记表-模板
![印章备案登记表-模板](https://img.taocdn.com/s3/m/b97e99c8b8d528ea81c758f5f61fb7360b4c2bd0.png)
印模
印章名称
保管部门
保管人
责任人
使用范围
联系电话
领用备案日期
领用备案人
签名
备案类型
□新刻启用
□旧章换新
□保管人变更原保管人:
□保管部门变更原保管部门:
保管人:
报废更换印章时填写
报废更换申请日期
年月日
报废更换原因
交章日期
年月日
交章人签名
销毁日期
年月日
经办人签名
注意事:1、保管人应严格按照公司有关规定管理及使用印章;
2、保管人变更时应及时到集团审计法务部/综合管理部备案,否则一切后果由在集团审计法务部/综合管理部登记备案的保管人承担;
3、责任人为印章保管人的直接领导;
娱乐场所备案登记表
![娱乐场所备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/829790020740be1e650e9a92.png)
门安装通锁: 间
出入口: 处
出入口宽: M
警报电话: 部
安全门: 处
安全门宽: M
其它:
《消防安全检查意见书》
照明应急措施:
人
员
情
况
企业总人数:
人
本县区: 人
本省外县: 人
外省市: 人
境外: 人
外地人业人员:
人
已申领暂住证:
人
娱乐场所核定人数:
人
保安负责人:
保安员:
人
经岗位培训:
人
保安公司意见:
治安部门经办人意见
经办人签名:
年 月 日
备案机关意见
(公 章)年 月 日Fra bibliotek备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
娱乐场所备案登记表
单位名称:
法人代表:
治安责任人:
经营项目:
编号:
备案机关:
广东省公安厅制
企业(户主)名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号:
房屋结构:
总面积: M2
总座位数: 座
电子游戏机: 台
厢房: 间
应急预案备案登记表
![应急预案备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/40f28c5a54270722192e453610661ed9ac515515.png)
应急预案备案登记表1. 预案编制单位,XXX公司。
2. 预案编制日期,20XX年XX月XX日。
3. 预案编制人,XXX.4. 预案备案单位,XXX公司。
5. 预案备案日期,20XX年XX月XX日。
一、灾害背景和风险评估。
在现代社会,各种自然灾害和人为事故时有发生,给人们的生命财产安全带来了严重威胁。
为了应对突发事件,保障员工和企业的安全,我公司制定了应急预案。
二、应急组织机构。
1. 应急指挥部,负责协调各部门,组织应急工作。
2. 人员安全组,负责员工的安全疏散和救援工作。
3. 物资保障组,负责调配和管理应急物资。
4. 信息通信组,负责与外界沟通和信息发布。
5. 专家咨询组,负责提供专业指导和技术支持。
三、应急预案流程。
1. 灾害发生初期,应急指挥部立即启动应急预案,组织人员疏散和安全撤离。
2. 灾害扩大阶段,应急指挥部根据灾情变化,调配物资和人力资源,展开救援行动。
3. 灾害控制阶段,应急指挥部与相关部门密切合作,共同制定灾害控制措施,减少灾害影响。
4. 灾后恢复阶段,应急指挥部协调各部门,进行灾后评估和恢复工作。
四、应急预案实施要点。
1. 员工培训,定期组织员工参加应急演练和培训,提高应急意识和技能。
2. 应急物资储备,建立应急物资储备库,保证物资的及时供应。
3. 信息发布,建立健全的信息发布机制,及时向员工和社会公众发布灾害信息和应急指导。
4. 与相关部门合作,与政府部门、救援队伍等建立良好的合作关系,共同应对突发事件。
5. 预案修订,根据实际情况和经验总结,定期修订和完善应急预案。
五、应急预案评估和改进。
1. 定期评估,每年对应急预案进行一次全面评估,发现问题及时改进。
2. 演练总结,每次应急演练后,组织总结经验教训,提出改进意见。
3. 不断完善,根据评估和总结,及时修订和完善应急预案,确保其有效性和可操作性。
六、应急预案备案和宣传。
1. 预案备案,将应急预案提交相关部门备案,确保其合法有效。
浙江单位登记备案表
![浙江单位登记备案表](https://img.taocdn.com/s3/m/f108443452ea551810a68755.png)
备案确认书编号
信用等级
单位备案
年检状态
单位年度评价
备案生效日期
备案
有效期
单位人员申请赴港澳商务签注备案名单表
姓名
性别
身份证号
职务
户口所在地
预申请的
签注有效期
填表说明:
1.单位代码须准确填写单位企业组织机构代码证上的代码。
2.单位名称须准确填写单位企业组织机构代码证上的机构名称,不得简称。
3.单位性质须填写单位企业组织机构代码证上的机构类型。
4.单位信用等级填写单位企业的信用等级。
5.单位年度评价填写单位企业营业执照年检年审情况。
6.单位人员申请赴港澳商务签注备案名单表填写本单位人员需办理赴港澳商务签注情况。
浙江省单位登记备案表
单位代码
单位性质
单位名称
主管部门
单位
所在地
市县(区)
单位地址
法人
代表
联系人
联系
电话
董事长
总经理
首席代表
营业执照
编号
注册时间营业执照ຫໍສະໝຸດ 有效期注册资金(万元)
上年度营业额
(万元)
上年度纳税额
(万元)
上年度进口额
(万元)
以上情况均属真实,若有变动将及时告知,否则本单位愿承担相关责任。
法人或负责人(签名): 日期: 印章:
应急预案备案登记表
![应急预案备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/68d106fa64ce0508763231126edb6f1aff0071a4.png)
应急预案备案登记表
一、应急预案编制单位,XXX公司。
二、应急预案编制时间,20XX年XX月XX日。
三、应急预案编制依据,《中华人民共和国突发事件应对法》等相关法律法规。
四、应急预案编制目的,为了有效应对突发事件,保障员工和财产安全,减少损失,保障公司正常运营。
五、应急预案适用范围,适用于公司内部各类突发事件的应急响应和处置。
六、应急预案内容:
1. 应急预案的启动条件,突发事件发生,或者可能发生可能造成重大损失的情况下,由公司领导或者指定的应急管理人员启动应急预案。
2. 应急预案的组织架构,明确公司内部应急管理人员的职责和
权限,包括应急指挥中心的设置、应急处置小组的组建等。
3. 应急预案的应急响应措施,根据不同类型的突发事件,制定
相应的应急响应措施,包括人员疏散、物资调配、信息发布等。
4. 应急预案的应急处置措施,明确各类突发事件的应急处置流程,包括火灾、泄露事故、人员伤亡等不同情况下的处置方法。
5. 应急预案的应急恢复措施,突发事件过后,公司需要进行灾
后恢复工作,包括设备修复、人员安抚等。
七、应急预案的备案和更新,应急预案需备案至公司相关部门,并定期进行更新和演练。
八、应急预案编制单位负责人签字,______________。
以上为本公司应急预案备案登记表,该预案已经制定并备案,
将严格按照预案内容执行,确保公司在突发事件发生时能够做出及
时有效的应对和处置。
商品房销售合同备案登记表
![商品房销售合同备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/dbf8add1162ded630b1c59eef8c75fbfc77d9428.png)
商品房销售合同备案登记表商品房销售合同备案登记表甲方(销售方):基本信息:名称:地址:法定代表人:联系电话:身份证明:营业执照:乙方(购买方):基本信息:姓名(名称):地址:联系电话:身份证明:合同内容:1. 甲方与乙方双方确认,本合同所涉商品房系甲方独立开发的商品房,其所有权已经取得或依法取得,具有完整的产权和使用权。
2. 甲方保证所提供的房屋物业证书、房屋所有权证书、规划许可证、建筑工程竣工验收备案证、商品房预售许可证等文件与事实相符,并按照法律规定备案登记。
3. 乙方确认,已经知悉该商品房的所有情况,包括房屋的面积、使用性质、地址、交付时间等,对房屋已有充分了解,并在自愿的基础上购买该房屋。
4. 甲方应按照合同约定及时按照规定的标准交付房屋,并保证所交付的房屋符合质量标准要求,并保证交付的时间不晚于合同约定的交付期限。
5. 乙方应在规定的时间内缴纳房款,如有分期付款的情况,应按照合同约定的时间和金额进行付款。
6. 如乙方未按期缴纳房款或在交付房屋时不支付全部房款,甲方有权要求乙方按照合同约定履行付款义务,并有权解除本合同,如甲方因此造成损失的,乙方应予以赔偿。
7. 如甲方未按照约定交付房屋或交付的房屋不符合质量标准,并经乙方书面通知后30日内不予修复的,乙方有权解除本合同,并要求甲方返还已缴纳的全部房款和已支付的定金及赔偿因解除合同所造成的全部损失。
8. 乙方购买房屋后的所有权利和义务由法律规定和本合同约定,乙方承担所有相关的税费和费用。
9. 双方在履行合同过程中,如发生争议,应当首先协商解决,如协商无法解决,应当提交有管辖权的人民法院进行诉讼解决。
10. 本合同的任何一个条款被认定为无效或不可执行,不影响其它条款的有效性和可执行性。
11. 本合同一式两份,乙方和甲方各执一份,具有同等法律效力。
12. 本合同适用中华人民共和国相关法律法规的规定。
甲方(销售方):乙方(购买方):(盖章)(盖章)签字:签字:日期:日期:。
备案登记表(正式)
![备案登记表(正式)](https://img.taocdn.com/s3/m/b75e1de4856a561252d36f82.png)
备案编号:池建备[ ] 号外来建设工程企业进池备案登记表企业名称:(盖章)填表日期:年月日池州市住房和城乡建设委员会制填表说明一、本表用于外地进池建设企业申请资质年度备案登记。
二、本表一式二份。
三、本表应使用计算机打印,如有涂改需加盖公章。
四、本表由企业依次如实逐项填写,并不得漏项。
五、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。
六、本表一律使用A4(210×297mm)型纸,在填写时可按需加页。
七、本表须附有关附件材料(一套)。
附件材料按“当地主管部门证明材料、企业资质资格材料、驻池人员证件、驻池办公地址证明、驻池机械设备证明”的顺序装订。
八、本表载明的主要内容如有变更,请在5日内到池州市建筑管理处办理变更备案登记手续。
企业承诺授权委托书我公司委托(其身份证号码、社会保障编号)为我公司驻池机构的负责人,全权代表我公司处理在池期间一切相关事宜。
受托人所签署的一切相关事项,我均予以承认,其法律后果由我公司承担。
本授权书在本次进池年度备案中有效。
受委托人无转让委托权,特此委托。
我公司委托(其身份证号码、社会保障编号)为我公司驻池机构的技术负责人,全权代表我公司处理在池工程的技术指导等事宜。
受托人所签署的一切有关事项,我均予以承认,其法律后果由我公司承担。
本授权书在本次进池年度备案中有效。
受委托人无转让委托权,特此委托。
我公司委托(其身份证号码、社会保障编号)为我公司驻池机构的财务负责人,全权代表我公司处理在池的财务事宜。
受托人所签署的一切有关事项,我均予以承认,其法律后果由我公司承担。
本授权书在本次进池年度备案中有效。
受委托人无转让委托权,特此委托。
我公司委托(其身份证号码、社会保障编号)为我公司驻池机构的安全负责人,全权代表我公司处理在池工程的安全管理等事宜。
受托人所签署的一切有关事项,我均予以承认,其法律后果由我公司承担。
本授权书在本次进池年度备案中有效。
受委托人无转让委托权,特此委托。
应急预案备案登记表样本
![应急预案备案登记表样本](https://img.taocdn.com/s3/m/e5ddddbfb8d528ea81c758f5f61fb7360b4c2b80.png)
应急预案备案登记表样本一、基本信息
- 编号:[填写备案登记表编号]
- 部门:[填写部门名称]
- 负责人:[填写负责人姓名]
- 备案日期:[填写备案日期]
二、应急预案基本信息
- 预案名称:[填写应急预案名称]
- 预案编制单位:[填写预案编制单位名称]
- 预案编制日期:[填写预案编制日期]
三、应急预案内容
[简要描述应急预案的主要内容和步骤]
1. [填写主要步骤和措施]
2. [填写主要任务分工]
3. [填写应急资源和装备的调配方式]
4. [填写应急通信和信息传递方式]
5. [填写应急演练的时间和地点]
四、应急预案的监督与评估
- 监督负责人:[填写监督负责人姓名]
- 监督日期:[填写监督日期]
- 评估结果:[填写评估结果,例如合格、不合格等] 五、有效期限
- 起始日期:[填写起始日期]
- 结束日期:[填写结束日期]
六、附件
- [列出附件的名称和编号]
以上为《应急预案备案登记表样本》的基本内容,针对实际情况可进行适当调整和修改。
如需进一步了解,请参考相应法规和指南。
广东省异地就医备案登记表
![广东省异地就医备案登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/3026a25acd7931b765ce0508763231126edb77fb.png)
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名:_____________________2. 性别:_____________________3. 身份证号码:_____________________4. 户籍地址:_____________________5. 现住地址:_____________________6. 联系电话:_____________________二、疾病信息1. 疾病名称:_____________________2. 疾病诊断时间:_____________________3. 就诊医院名称:_____________________4. 医院地址:_____________________三、申请事由1. 异地就医原因:_____________________2. 就诊医院是否为三甲:_____________________3. 是否需要住院治疗:_____________________4. 预计治疗周期:_____________________5. 是否需要手术治疗:_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件:_____________________2. 医生开具的诊断证明:_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件:_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告:_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告:_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:_____________________日期:_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名:_____________________2. 与申请人关系:_____________________3. 联络人电话:_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项:1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
天津市公安局审批备案登记表(0302版本)(1)
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分局行业目录编号: (字) ()号天津市公安局行业场所审批(备案、登记)表行业种类:单位名称:分局派出所填报时间:年月日填表说明1、《天津市行业场所审批备案登记表》(以下简称《表》)用于对我市旅馆、典当、印章、娱乐、废旧金属收购、金银首饰加工、足疗、按摩、洗浴、印刷、开锁、机动车维修、汽车租赁、旧移动电话、物流、快递等各类特种行业和娱乐服务业分别开展审批、备案、登记时使用,以全面掌握各行业基本情况和基础数据。
《表》内对于不涉及本行业的项目不必填写。
2、此《表》一式三份由企业如实填写并一律用A4纸打印,仿宋小四号字填写,《表》的封面统一加盖单位和派出所印章,并连同电子文档一并上报属地派出所。
3、《表》内数据发生变更时,企业要将变更的项目及时上报属地派出所,所属派出所要及时将电子档案予以更新,并于每月15日前上报治安管理总队。
4、《表》由属地派出所、分局治安支队、治安管理总队各留存一份备查。
5、《表》封面编号填写格式为XX行业简称+XX区、县代号+企业序号,XX区县代号由市局统一编排(附后),企业序号应与《特种行业许可证》序号一致。
6、企业内各类人员(包括投资人、法人、经营人、部门负责人、从业人员)均需按序号编排顺序逐人上报身份证复印件并填写移动电话号码。
表格填满时,请按照格式要求另附A4纸填写。
7、单位外观照片要求能展现企业门脸整体效果,照片要求清晰完整,统一使用6寸彩照。
8、单位平面图一律以工程图纸形式上报,并按标准标识标记,能够反映企业内部(各楼层)结构。
9、单位地理位置图要以交通地图形式上报,并按标准标识标记,能够明确反映企业具体的地理位置。
10、企业安全管理保证书由企业法人代表负责填写,要写明本企业落实各项安全管理制度的具体措施,并签名盖章。
11、开锁业从业人员指纹掌纹采集表请按照格式要求,另附A4纸填报。
附各区县代号:和平-01、河北-02、河东-03、河西-04、南开-05、红桥-06、东丽-07、西青-08、津南-09、北辰-10、武清-11、宝坻-12、蓟县-13、静海-14、宁河-15、塘沽-16、汉沽-17、大港-18、开发-19、生态城-20、机场-21、铁城-22、天津港-23、海河-24、保税-25、高新-26、铁路-27。