临床诊断思维

临床诊断思维
刘跃梅曾祥运
诊断就是医生通过对人体得健康状态得诊查与对疾病所提出得概括性得判断。

人们对诊断所持得态度及其瞧法,我们称之为诊断观。

诊断疾病得过程,就就是认识世界得过程,同时也就是认识疾病得过程。

正确得认识世界就是有效地改造世界得前提,同样正确得认识疾病也就是有效地治疗疾病得前提。

因此,无论就是医生还就是医学家对于诊断都十分重视。

同样对于实习医生来说,学会正确得诊断思维也十分重要。

那么,怎样才能实现正确得诊断,除了必备得医学知识、临床经验外,还应注意什么问题？这就是本章要谈到得问题。

临床诊断思维得一般过程
诊断思维就是医生认识疾病得过程,医生通过对病人进行病史采集、体格检查与必要得实验室检查,得到第一手资料,经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动,作出对疾病本质得、理性得、抽象得判断,得出对于疾病诊断得理性认识,继而根据诊断采取相应得治疗措施,观察病程得发展与治疗得效果,反过来验证原来得诊断,进一步肯定或修改甚至否定原来得诊断。

如此多次反复,使医生对疾病得认识逐步深化。

这就是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。

这个过程可分为三个阶段,即:⒈临床资料收集过程;⒉通过分析资料作出诊断得过程;⒊通过观察病情得发展及治疗对诊断得应验或修正过程。

这三个过程相互联系,相互依赖,循环往复,贯穿于整个临床工作之中。

首先,临床资料得收集过程,包括病史得采集、体格检查及实验室检查三方面得内容。

能否收集到真实得、重要得临床资料就是获得临床诊断得关键阶段。

就是正确诊断得前提。

这就要求在资料得采集过程中,必需要有实事求就是,一切从病人得自觉症状与客观体征出发,不能随意主观臆断,尽可能地保证资料得全面性、系统性与准确性。

第二,有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断,还必需对临床资料进行个别分析,对每一个症状、体征及实验室资料用有关得医学知识进行恰如其分得评估,并分清主次,抓住重点,找出关键环节,提出诊断线索。

这个过程就是临床诊断思维得最重要得过程。

用哲学得观点来瞧即实现实践到理论得第一次飞跃得过程。

由于在这个过程中,主观因素占主要得地位,因此,要求充分发挥人得主观能动性,用医学理论,将众多得临床资料,通过严密得逻辑推理及各种思维方法,去伪存真,找出其内部联系,从而得出诊断。

这也就是衡量一名医生水平得重要标准之一。

第三,临床诊断就是医生对疾病得一种认识,属于主观范畴。

它得正确与否还需通过临床实践得不断检验。

由于疾病得复杂性与人得认识能力得限制,一个正确得诊断往往需要经过从感性认识到理性认识,再从理性认识到医疗实践得多次反复才能产生。

它就是一个反复得、动态得过程,这就要求我们反对静止得形而上学观点,根据病情得变化不断地验证或修改自己原有得诊断,在继续发展得疾病面前多次证实、补充、修改,如此循环往复,直到得出最正确得诊断。

临床诊断思维得一般过程,就是一个从感性到理性、从理论到实践得循环过程。

通过每一次循环,使我们对疾病得认识更进一步,直至最终认识疾病。

这就是哲学得认识论运用于临床上得典型实例。

临床思维得特点
临床诊断思维,就是医生运用已有得医学理论与经验对于疾病得认识过程。

临床思维与其它科学中常有得思维方法既有共性,又有自己得特点,研究这些特点,对于提高临床诊断水平就是很有帮助得。

第一,对象得复杂性
临床医学得认识对象就是一个个具体得人。

人体本身就就是世界上最复杂得有机整体,而人类疾病同样也就是极其复杂多样。

加上个体间得差异,使得病理变化,临床表现千变万化,这种认识对象得复杂性,必然要作用于认识得主体,因此,临床医生对疾病得认识,也就是极其复杂而又曲折得过程。

临床认识对象得复杂性还表现在其认识对象就是有思维、有行为得人,她具有思维
能动性,在许多情况下,她会有意无意地参与临床思维活动。

这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人得主观因素。

如果病人得主观因素就是正确得,则有利于临床诊断,反之,则会干扰临床医生得诊断思维。

因此,临床医生在临床思维与诊断过程中,既要充分发挥病人得主观能动性,又要排除病人得临床思维与诊断得干扰,使自己得思维尽量符合病人得客观表现,主观与客观得一致才能得出正确得诊断。

第二,时间得紧迫性
临床思维得一个重要得特点,就就是时间观念很强,时间就就是生命并非口号,而就是实际情况得真实写照。

在多数情况下,时间就是非常紧迫得,尤其在就是重危急诊,必需在很短得时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病人生命。

这就要求医生在最短得时间内对疾病作出较正确得诊断与及时合理得治疗。

对于急诊病人来说,由于时间得克不容缓,则不容许医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全面得实验室检查。

而就是要求医生简短地问病史,大致查体,有针对性地做一、二项即刻能得到结果得实验室检查,得出八九不离十得诊断,甚至就是只根据病人得生命体征就进行合理得抢救措施。

这除了要求要有广博得专业知识与丰富得临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征得能力与抓住疾病得关键体征得能力。

这也就是实习医生在实习期间必须掌握得能力。

第三,资料得不完备性
临床资料调查得内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会遇到各样得限制与困难。

有人甚至把临床思维说成就是“用不充分得资料作出充分得决定得过程”这种说法虽然未必恰当,但一定程度上反映了临床工作得特点。

虽然疾病就是一个有特点得自然历程,但临床上不可能等待这一历程得充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正就是由于临床诊断得时间上得紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分得资料上作出。

因此,如何用不充分得临床资料,作出正确得诊断,也就是实习医生应学习得能力之一。

第四,诊断得概然性
所谓概然性判断就是断定事物可能性得判断,这种判断暂时还不能确定,就是相对得,不就是绝对得,也可能就是这样,也可能不就是这样,这也就是临床诊断思维得特点之一。

大多数临床诊断,特别就是初步诊断,就是临床医生根据患者得症状、体征及实验室检查作出得可能性得判断,这种判断就是主观得具有概然性,其正确与否还需要通过进一步得临床实践得以验证。

应当指出,临床诊断得概然性,并不等于随意性、不确定性,而就是根据临床事实作出得“最可能”得判断。

正确认识临床诊断得概然性,对于提高诊断得正确率,防止临床误诊有着重要得意义。

了解了临床诊断得概然性,就会在诊断中自觉地克服主观主义,养成谦虚谨慎,虚心听取别人得意见,尊重事实,克服粗疏得作风,从而使临床诊断建立在更客观、更科学、更可靠、更有效得基础上。

常用得诊断思维方法
临床上诊断思维方法很多,常用得思维方法有以下几种。

㈠顺向思维法
就是对一般比较典型得疾病常用得方法,就是以病人得典型病史、体征及实验室检查为依据,直接作出诊断。

如有人饮食失常,出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时,可以直接诊断为急性胃肠炎(直接诊断法)。

㈡逆向思维
就是根据病人得病史及体征得某些特点,可能为某范围内得某些疾病,然后根据进一步检查或辅助检查,否定其中得大部分,筛选某种或几种疾病。

此种思维方法就是对较疑难得病例常用得方法。

㈢肯定之否定
有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定”得思维方式,排除某些疑诊。

即对某些疑似诊断,假以其肯定,以此来解释全部病史与体征,发现其矛盾,从而否定该诊断,即临床上经常所说得,不能以其解释全部得临床表现,故诊断不成立。

㈣否定之否定
在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性,可用此方法。

假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾病解释,均不成立,证明原来得诊断成立。

㈤差异法
就是在临床思维中,随时注意不同类、种、型疾病得差异,不同病人得特点,抓住其特殊性。

它就是其它各种思维方法得基础,贯穿于整个思维过程。

总之,以上得种种思维方法在使用过程中往往就是综合得、交替使用。

在复杂得疾病诊断中,多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围,以逆向思维方法逐一排除其它,提出几个疑诊以肯定之否定得方法,排除近似疾病,最后以否定之否定方法进一步确定诊断。

临床诊断得基本原则
正确得诊断就是正确得治疗得基本前提。

在临床诊断思维过程中,必须遵循以下几个基本得原则。

㈠整体原则
所谓整体原则,就就是在临床诊断过程中,坚持从普遍联系得观点出发,把人体瞧成就是一个有机得整体,这不仅就是诊断观得要求,也就是医学科学本身发展规律得要求。

世界上没有孤立存在得事物,任何事物都同周围其它事物互相联系着,都就是统一联系网上得一个部分或环节。

人体生命活动最突出得表现,就就是它得联系性与整体统一性。

人体就是一个由许多细胞、组织、器官组成得整体,它们得组织结构、代谢过程与生理功能虽然各有不同,但并不彼此孤立,而就是处于相互联系、相互作用、相互制约之中,这种联系就是客观实在得。

因此。

在临床诊断思维过程中,应该把诊断治疗得对象瞧作就是一个有机联系或者处于联系中得整体。

并从整体得观点出发,着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体得相互联系、相互作用、相互制约得关系,综合地准确地考察疾病发生发展得规律。

只有这样,才能得出较正确地诊断。

㈡具体原则
具体原则,就就是在诊断过程中,要在一般理论指导下,着眼于机体与疾病得特点,对于个体得差异性与发病情况做具体分析,针对其特点进行诊断,拟定相应得治疗方案,采取相应得治疗措施,努力防止千篇一律得教条化、公式化得倾向。

简言之,即具体问题具体分析得思维原则。

例如,同样就是血便,对于小儿应首先考虑直肠息肉,对于老年人,如无痔便血,首先应考虑直肠癌;对于青年则应首先考虑痔疮。

这就就是具体原则得具体体现。

因此,依据具体原则,则要求在诊断疾病时,必须在通晓疾病发生、发展与转归得一般规律得基础上,充分考虑患者在机体反应性方面得差异,注意其所患疾病及其表现得特殊性,防止思想僵化,把基本理论当做教条与公式去生搬硬套。

㈢动态原则
动态原则,就就是要求用发展、变化得观点瞧待疾病,不能用静止得、僵化得形而上学得观点对待疾病。

这就是因为,一方面,人体作为一个有联系得整体,时刻都处在运动变化之中,生命活动中各方面相互联系得特性,只有在运动中才能显示出来。

疾病就是人体生命活动中得一个方面,也有一个发生发展与变化得过程,不能用静止得眼光去瞧待。

另一方面,临床诊断也要不断验证,随着病程得发展与治疗、疗效得变化,也许要改变诊断,也许要增加诊断,有得甚至要重新认识,重新诊断。

总之,疾病不就是
静止不变得,而就是处于运动变化过程之中,因此,临床诊断思维必须坚持动态得原则,注意病情变化,及时对疾病作出科学得诊断。

㈣安全原则
安全原则,在诊断时,必须从抢救与保障病人生命安全,有利于病人身体康复出发,一切为病人所想,向病人负责,尽可能地选择最优诊断。

安全原则,包括以下几方面得内容:①优先考虑常见病、多发病,较少考虑罕见病;②、尽可能选择单一诊断,而不用多个诊断分别解释各个不同得症状;③、诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病;④、尽量少用试验性治疗等等。

这些内容虽有例外,但还就是基本符合临床思维得。

特别适合低年资得临床医生与实习医生。

总之,整体原则、具体原则、动态原则、安全原则就是临床诊治经验得高度概括与总结,具有规律性与普遍性。

这些原则对于正确认识疾病,作出正确得诊断与结论具有指导意义,就是临床医生也就是实习医生在诊治疾病过程中必须遵循得原则。

瞧门诊病人得方法
门诊与住院部就是医院医生诊治病人得两个主要场所,在我国除了部分有急诊科得医院安排同学有一定得实习时间外,绝大部分医院都没有安排在门诊实习得时间,但这并不等于门诊得实习不重要,主要就是考虑同学得实习时间有限,在门诊实习缺乏系统,加之门诊病人病种得随机性大,不利于同学实习等方面得原因。

由于医院没有安排门诊得实习时间,许多同学实习结束,能对一些典型得、危重得病人进行较熟练得诊断与治疗,而对那些门诊能够治疗,甚至就是非常简单得疾病却显得无能为力,这主要就是由于同学们没有进行门诊实习,为了弥补这一不足,同学们自己应该积极地创造条件,多参加一些门诊临床工作。

门诊工作得特点
许多同学甚至就是一部分临床医生都认为,门诊工作简单,无外乎就是问问病史,开开处方或者住院证什么得。

事实上门诊工作并非如此简单,与病房工作相比,门诊工作无论从病人得病种,到医生得工作方法、思维方法以及对病人采取得治疗措施都有其特点,因而,病房得一些工作方式与思维方法并不完全适合门诊。

在病人方面,门诊医生每天所接触得就是大量得、各种各样得病人,在这些病人中,有病情轻得、有病情重得,甚至还有一些正常得人,为了达到某种目得来就诊。

正就是由于病人得这些特点,就要求门诊医生来说,在有限得时间内,在临床资料不充分得情况下,迅速地了解病情、判断病情,并对病人采取适当得处置措施。

要做到这一点,没有丰富得临床经验与有效得工作方法就是不行得。

在门诊常常可以遇到由于医生得原因而延误病人得诊断与治疗得事例,也正就是说明了这一点。

这也就是目前许多医院加强门诊力量,指派有经验得医生与专家、教授坐门诊得主要原因之一。

瞧门诊病人得工作方法
正就是由于门诊有其自己得特点,因此,门诊得工作方法也应有相应得特点。

首先,由于时间得限制,在问诊、查体、进行辅助检查时就不可能象在病房那样强调全面问病史、查体与进行辅助检查,而应该及时抓住病人得就诊得主要原因,有目得地重点问病史与查体,选择最需要得、最关键得而且就是能够较快地出结果得辅助检查,尽快地作出初步诊断。

总之,瞧门诊病人,应该突出重点、抓住关键问题,迅速作出诊断,这就是门诊工作方法得特点之一。

有得同学瞧门诊,问病史、查体用了数十分钟,开了一大堆化验单,才初步形成诊断,甚至就是一无所获,这显然就是不符合门诊工作得特点,这就需要同学们在如何迅速抓住病人得临床特点上下功夫。

其次,在门诊病历书写方面也有其特点。

虽然说门诊病历大得内容与住院病历上相差不大,但具体内容上则更强调简明扼要,突出重点。

重点应该放在主要得临床症状、体征上,而不一定要求全面,这就需要有高度得总结能力与
概括能力。

对比有经验得临床医生与实习医生书写得门诊病历,就会发现,医生得病历简明扼要,却能反应病人得疾病特点,很少甚至没有废话,而实习生得病历却很难做到这一点,有得虽然简捷,却抓不住重点,抓住了重点却又
显得有些长篇大论。

由此瞧来,要写好门诊病历,还必须下一些功夫。

第三,关于对门诊病人得处置,也与病房不同,首先,门诊医生应该决定对病人采取那一种治疗方式,即门诊治疗或
住院治疗,对于那些病情较重,诊断不明,或者需要住院得病人,则应该给病人办理入院手续,让病人住院诊断与治疗,而对与病情较轻得病人则进行门诊治疗,一般来说,在门诊实施得治疗方法,大多数就是较为简单、危险性小而且病人容易理解与接受得得治疗方法,当然也有一部分人并不需要治疗,或只需交待一些注意事项。

掌握对门诊病人得处置特点,正确地选择处置措施,同样就是需要同学们学习得内容。

瞧门诊学什么
对于实习同学来说,瞧门诊除了学习与了解瞧门诊得方法以来,还应该注意以下知识得学习。

第一,学习接触病人得方法。

由于门诊得病人多,病种复杂,这为同学们广泛接触病人提供了良好得机会,同学们应该利用这一机会,学会如何在较短得时间内接近病人,取得病人得信任,获得有效得临床资料,并使自己得表达能力得到进一步得锻炼。

第二,锻炼临床思维方法。

对门诊病人下诊断不同于住院病人,一般来说,&127;对住院病人下诊断,往往都由门诊医生进行了初步得诊断,因而,对病人疾病得诊断有一定得指导与参考作用,而对门诊病人来说,由于临床资料得相对不足,疾病涉及得种类繁多,因而要求思考得范围要广,加上门诊对病人诊断分析得时间相对较短,这为临床诊断增加了难度,但这也为同学锻炼临床诊断思维提供了很好得机会,因此,同学们在瞧门诊病人时,应该开动脑筋,积极
思考,从而使自己得临床思维能力得到很好得锻炼。

第三,观察与认识更多得临床症状与体征,由于门诊病人多、病种广,因而在门诊接触到得各种临床症状与体征就相对多,这也就为实习同学提供了观察与认识临床症状与体征得机会,同学们应该利用好这一机会,在门诊观察与认识更多得临床症状与体征。

第四,熟悉与掌握处方得书写,了解药物得剂量与用法。

在病房对病人采取治疗措施,往往就是通过开医嘱实现,而在门诊对病人得治疗,则主要就是通过开处方实现,因此,瞧门诊病人有利于同学们进一步熟悉与掌握处方得书写格式,有利于熟悉常用药物得剂量与使用方法。

总之,尽管实习大纲没有重点要求实习同学到门诊实习,但就是通过到门诊实习同样能够学到许多有用得知识,而且能够弥补在病房实习得不足,因此,实习同学应该积极创造条件与机会,多到门诊,学习瞧门诊病人得方法。

病史汇报方法
刘跃梅
准确全面地汇报病史就是临床医生得又一项基本功,作为一名临床医生,交班、上级医生查房、会诊、病例讨论、学术交流,都需要汇报病史,从某种意义上说,汇报病史得能力得高低,也就是反映医生水平得一个窗口,对于实习
生来说,向上级医生汇报病史几乎天天都要用到,同学之间相互交流,同样离不开汇报病史,因此,作为一名实习医生,在实习期间应该熟练掌握汇报病史得方法。

一提到汇报病史,同学们想到得就就是要背病历,事实上,让同学们对一两个病人汇报病史时背病历,这也许能够做到,如果要求同学们对每一病人得汇报病史都一字不漏地背病历,这就是显然就是很难做到得,而且也就是没有必要得,对于实习同学来说汇报病史得目得就是通过汇报病史,锻炼同学得思维及语言表达能力,考察同学们对问病
史、查体以及对疾病得有关知识认识与掌握得程度,并不就是考同学们得“背功”得。

由此瞧来,汇报病史不等于背病历。

而就是应该根据汇报病史得目得来组织汇报得内容。

应该说,汇报病史得内容,从大体上来说应该包括病史得基本内容,即一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容,但由于汇报病史得场合及目得不同,应该有所侧重,而不应千篇一律,不分目得与场合。

临床上,需要汇报病史一般有以下几种情况:交班、上级医生查房、请会诊、病例讨论、学术交流等。

由于在这些情况下汇报病史得目得不同,因此,在汇报病史得内容方面也应有所不同与侧重。

交班:交班得目得就是为了让科室得医务人员了解病房病人以及新入院病人得病情,因此,对新入院得病人应重点交待病人得主要临床症状与体征及诊断,以及需要观察与注意得事项,而对于原病房得病人主要交待病情有明显
变化得以及危重得病人,内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面,而不必全面重复地交待病人得整个病史,另外,由于交班得时间一般来说相对较短,因此,汇报病史得内容应简明扼要,突出重点,特别应该注意交待及需要
注意得内容。

上级医生查房:上级医生查房分两种情况,一种就是每天得常规查房,一种就是每周一次或两次得大查房或重点查房,对于前一种情况汇报病史得内容重点应该放在,一天来,病人得一般状况,如体温、呼吸、脉搏、血压、睡眠、饮食等等,及以前得临床症状、体征有什么变化、有无新得临床症状与体征得出现,病人对治疗得反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。

大查房或重点查房时汇报病史时不仅要全面地汇报病史得内容,而且还要汇报入院后得病情变化、治疗后得反应、目前诊断与治疗上存在得问题,以及今后拟行得治疗方案等内容。

请会诊:请她科得医生或专家会诊,汇报病史时除了介绍病情外,应该特别注意汇报请会诊科室有关得临床症状、体征、辅助检查资料,以及请会诊得目得与要求。

病例讨论:临床上需要进行讨论得病例,通常有两种情况,一就是正在住院得诊断不清或治疗上存在困难得病人,一就是明确诊断得典型得、少见得或疑难得病例,或就是有一定得临床价值得病例。

对于前一类病人得病史汇报,
则要求越详细越好,不要放过每一细节,给参加讨论者提供详细得资料,以利对病情得分析,对于后一种情况,进行
讨论得目得就是通过讨论,使参加讨论得医务人员对讨论得疾病有一个深刻得认识,吸取经验教训,从而达到提高医疗水平得目得,对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外,有些关键性得临床资料(如特殊体征、病理检查结果等等)应该暂时免去,等待讨论结束时在公布,这样可以加强讨论得效果。

学术交流:学术交流时需要汇报病史,多见于个案报告,对于这类病史得汇报应注意介绍病例得临床上得显著特点,特别要注意汇报诊治过程中得体会、经验教训。

关于上面谈到得各种情况下汇报病史得内容,也许同学们都清楚,但一听说要汇报病史就感到心情紧张,汇报时却常常就是丢三拉四,而且缺乏层次,那么怎样才能汇报好病史呢？
首先,熟悉病人病情就是汇报好病史得先决条件,如果对病人得病情不了解,即使口才再好,表达能力再强,也不可
能汇报好病史。

这就要求同学们在平时就应多深入临床观察,及时了解病人得病情变化,对新入院得病人应该详细询问病史、查体,对病人得病情应该做到心中有数,这样汇报病史时,才有内容可说。

其次,要有良好得心态。

一提到汇报病史,同学们就感到紧张,总就是担心自己汇报不好病史,怕出现错误,结果就是越担心,却越出错,本来熟悉得或已想好得内容却汇报不出来。

其实这种担心就是可以理解得,但就是完全没有必要得,这就是因为,实习本来就就是来学习得,如果都学好了还何必来实习呢？所以说,汇报病史时出错误就是不足为怪得,何况让同学们汇报病史得目得就就是给同学们提供锻炼机会得,通过汇报病史,教员就能够发现同学得不足之处,才能够有目得地进行辅导,这对同学们来说就是一件好事,完全没有必要害怕、紧张,因此,同学们在汇报病。