妇科恶性肿瘤诊疗进展

放＋化＋ 腔内
淋巴)
(－) (－) (＋)
单放
(＋) (＋) (＋)
放＋化同 步
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5) 阴道切缘阳性均加腔内放疗。 6)ⅠA1锥切术后切缘阳性的处理： 切缘为CIN：A型手术 切缘为癌：B型手术或再次锥切 ㈤ 妊娠合并宫颈癌 剖宫产 RT者：剖宫产＋B或C型手术 不宜手术者：放＋化
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妇科恶性肿瘤诊疗进展
宫颈癌
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一、概况
㈠ 该指南只适应于鳞癌、腺癌和腺鳞癌，其 他类型不在本指南范围。
㈡ 有关分期：
仍采用FIGO，2009。
1
2出 LVSI(淋巴脉管间隙侵犯)不改变FIGO分期。
MRI、CT或PET-CT不改变原来分期，但有 助于制定治疗计划。
3
4 尚未采用手术分期
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㈡ 儿童/青春期患者的手术原则与成人有所不同 1、保留生育功能（全面分期手术）。 2、早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。 ㈢ 交界性肿瘤切除淋巴结不影响总生存率，但需 切除大网膜＋腹膜多点活检。 ㈣ 复发患者二次减瘤术需满足下列条件： 化疗结束一年以上 孤立病灶可以完整切除 无腹水 ㈤ 年轻患者切除卵巢术后症状的治疗，多种支持 治疗。
2
1)ⅠB1(含)以前的不需常规影像学检查。
处
2)＞ⅠB1期：胸片、CT或MRI或PET-CT。
理
3)ⅠA1：无LVIS，随访、监测。
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4) ⅠA1：有LVIS，ⅠA2的处理原则：
切缘
(－)
(＋)
影像学
(－)
(－)
高危中危 因素
(－)
(－)
放＋化＋
治疗选择
腔内手术( 宫旁、阴 道上段、
5) 术后随访： 半年内，每月一次； 7～12个月，每2月一次； 1年后，每3月一次 3年后，每半年一次
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三、其他
㈠ 处理中危因素的Sedlis标准
LVIS ＋ ＋ ＋ －
间质浸润 深1/3 中1/3 浅1/3
中或深1/3
肿瘤直径 任何大小
≥2cm ≥5cm ≥4cm
㈡ 危险因素
Байду номын сангаас
三大高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润。
三个中危因素：淋巴脉管间隙浸润、间质浸润、肿
瘤直径大小。
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㈢ 补充术后放疗＋同期顺铂化疗的指征
1 任一高危因素 Sedlis标准 2
3 阴道近距离放疗指征：阴道切缘阳性、其余高危因素则为±。 主动脉旁淋巴结阳性：加放疗同步化疗。 4
5 远处转移：全身治疗±个体化放化疗。
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㈣ 意外发现的宫颈癌的处理 1、定义：单纯筋膜外子宫切除术后发 现的浸润性宫颈癌。
4、手术分型的变更
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卵巢癌
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一、手术治疗更新
㈠ 手术途径：大部分开腹，部分选择微创手术。 1、用于评估：能否行满意减瘤术、复发病灶能否 切除。 2、用于治疗：手术分期、减瘤术。 3、腹腔镜手术不能满意减灭术时及时中转开腹。 4、详细的手术记录。 5、3疗程化疗后的间歇性减瘤术。 6、详细手术步骤（中国实用妇科与产科杂志 2015.6.31(5):379）。 7、粘液性肿瘤必须切除阑尾。
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RT的适应症
1) 经阴道RT：仔细筛选ⅠA2，＜2cm 的ⅠB；阴道上段韧带符合B型手术范围。
2) 经腹RT：病灶直径2～4cm的ⅠB1期， 符合C型手术范围。
3) 手术程序：①术前MRI，准确性 96.7%；②术中常规快速切片。
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RT的适应症
4) 术后妊娠期选择：a、术后6 个月以上；b、连续两次细胞学阴性。
㈥ 手术分期和影像学评估在ⅡB(含)以 上期别及部分ⅠB2和ⅡA2期的治疗选择
1、影像学阴性：同步放化疗＋腔内 2、影像学阳性：穿刺、阳性结果 1) 同步放化疗±主动脉旁放疗 2) 淋巴结切除（腹腔外或腔腔镜）术 术后处理：同步放化疗或延伸野放疗 （主动脉旁阳性）
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四、宫颈癌的化疗和随访
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㈡ 广泛性宫颈切除术（RT） 1、途径：阴式、开腹、腹腔镜。 2、指征：①渴望生育；②无不孕因素； ③≤2cm；④Ⅰa2～Ⅰb1；⑤鳞癌或腺癌； ⑥颈管内口上无肿瘤浸润；⑦未发现区域 淋巴结阳性。 3、切除范围：①贯穿隧道；②同B型 （不赞同NCCN 2015指南译本）切主韧带； ③或同C型（病灶直径2～4cm者）。
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二、手术
㈠ 宫颈锥切术 1、分类：诊断性锥切、治疗性锥切 2、目的：切除宫颈和颈管（大部分） 3、形状：锥形：形态和深度因病而异
窄长锥形：原位腺癌和可疑浸润性腺癌 4、适应症：ⅠA1和ⅠA2鳞癌、ⅠA1腺癌 5、切除范围：切除鳞柱交界病灶外0.3cm，锥高延 至颈管2.0～2.5cm，ⅠA1ⅠA2伴LVSI应同时行盆腔淋巴结 切除，伴VIN同时切除受累病灶。 6、复发四个高危因素：①切缘阳性；②淋巴血管间 隙受累；③宫颈间质受浸；④病变的多中心性。
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8、预防性附件切除术操作程序：针对遗传性乳腺癌有 关基因(BRAC)或遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征(HBOC)
1)腹腔镜探查术。 2)全腹腔探查：上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾、 盆腔器官。 3)异常腹膜活检。 4)盆腔冲洗液细胞学检查（50ml N.S）。 5)双附件切除：悬韧带2cm，输卵管达子宫角部，切除 输卵管和卵巢周围所有腹膜，特别是与盆壁之间粘连的腹 膜。 6)微创器械夹输卵管和卵巢，防止细胞脱落。 7)取物袋从盆腔取出。 8)分段取材病检。 9)发现隐匿性恶性疾病或浆液性输卵管上皮内癌 （STIC）即时转诊妇瘤医师。
㈢ 宫颈癌手术类型的区分 由Piver分型改为QM分型（经腹或腹腔镜） A型：简单—筋膜外子宫切除术（Ⅰ型） B型：改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型） C型：广泛性子宫切除术（Ⅲ型）
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㈣ 前哨淋巴结技术应用 1、3°9°注射或3°6°9°12°；
＜2cm最好； 也应用于4cm。 2、前哨淋巴结多位于：髂外血管内侧，侧 脐韧带外侧，闭孔窝以上部分 3、切除显影的和可疑的淋巴结（不论显影 与否），一侧不显影时，切除该侧髂内和髂外等 高危淋巴结，仍不宜常规应用（尚不成熟）。
1、化疗新增拓扑替康、紫杉醇、贝代单 抗，为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
2、随访： 2年内：3～6月一次 3～5年：6～12月一次 高危患者：选择较短时间随访。
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五、总结
1、化疗方案一线用药
四
2、中危因素的概念
点
1) 间质浸润分浅、中、深1/3
更
2) 肿瘤大小根据触诊
新
3、切缘阳性的处理（CKC）