刘波-胸膜疾病PPT课件
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国内报道7%-13%
– 巧克力脓液：镜检阿米巴滋养体
19
胸腔积液
实验室检查－蛋白质
– 渗出液：
胸水/血清>0.5 蛋白 >30g/L Rivalta试验阳性
– 漏出液：
蛋白<30g/L Rivalta试验阴性
20
胸腔积液
实验室检查－类脂
– 乳糜胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀 苏丹Ⅲ染色呈红色 甘油三脂>1.24mmol/L 胆固醇不高 多见于胸导管破裂
肺泡
淋
巴
管
肺间质淋巴管
SC
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
4
胸水循环的动力学机制
壁层胸膜 胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
胸腔内负压﹣5
静水压﹢24
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胶体渗透压﹢5
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
人体胸膜腔压力对比(cmH2O)
5
胸腔积液
胸水循环机制
– 胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜 腔
23
胸腔积液
实验室检查－免疫学
– 结核性：T淋巴细胞↑，比例达90%以上， 胸水IFN ＞200pg/mL
– SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓ 免疫复合物的含量↑，ANA或者RA抗 体滴度升高。
24
胸腔积液
实验室检查－肿瘤标记物
– 癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水较血清中出现 更早更显著
– 恶性胸水:胸水CEA >20µg/L – 胸水/血清CEA >1 – 其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原
检出率）注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿 瘤细胞
– SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞
17
胸腔积液
实验室检查－PH
– 正常约7.6 – 结核性<7.3 – 脓胸及食管破裂<7.0 – RF也可以出现下降 – 对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖
18
胸腔积液
实验室检查－病原体
– 结核性胸水：培养阳性率仅20%
医源性因素！
7
胸腔积液
临床表现－症状
– 原发疾病的症状 – 典型胸腔积液的症状
呼吸困难 胸痛 咳嗽
8
胸腔积液
临床表现－症状
– 结核性胸膜炎
多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
– 恶性胸腔积液
多见于中年以上 无发热 胸部隐痛 呼吸道或原发部位肿瘤的症状
9
胸腔积液
– 假性乳糜胸
胆固醇>5.18mmol/L 甘油三酯正常 与陈旧性积液的胆固醇聚集有关－陈旧性结核性胸 膜炎、恶性胸水等
21
胸腔积液
实验室检查－葡萄糖
– 正常胸腔积液：与血糖相近 – 漏出液：含量正常 – 恶性：多正常 – 脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水
<3.3mmol/L
22
胸腔积液
实验室检查－酶
胸腔积液
鉴别渗出液与漏出液
鉴别要点 原因 外观 性 比重 Rivalta试验 蛋白 细胞
漏出液 全身、非炎症 无色透明或淡黄
＜1.016 阴性
＜30g/L ＜100×106 /L
渗出液 局部炎症、肿瘤
草黄、血性、脓
＞1.018 阳性
＞30g/L ＞500×106/L
29
胸腔积液
Leabharlann BaiduLight标准－符合任何一条！
注意：渗出液最常见的病因为？
31
结核性与恶性胸腔积液的鉴别
结核性
恶性
发病年龄 外观 增长速度 癌细胞 LDH pH ADA CEA 胸膜活检
– 乳酸脱氢酶（LDH）：反应胸膜炎症的程度， 值越高炎症越明显
– 渗出液：LDH>200U/L, 胸水/血清>0.6 – 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L – 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高 – 结核性胸膜炎：典型者ADA>100U/L (一般
<45U/L)
合并HIV感染者不高
25
胸腔积液
胸膜活检
– 恶性胸膜间皮瘤？
胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞）
26
诊断
三步骤：
胸腔积液
确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找病因
27
胸腔积液
诊断－确定有无胸腔积液
– 症状、体征、X线、CT、B超
– 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别
胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位
28
– 胸水/血清 蛋白＞0.5 – 胸水/血清 LDH＞0.6 – 胸水LDH＞200U/L或2/3血清正常值高限 – 蛋白质浓度在25-35g/L者敏感 – 最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别
30
胸腔积液
诊断－寻找病因
– 漏出液：寻找全身因素，多与心衰、肝硬化、 低蛋白血症等有关
– 渗出液：除与胸膜本身病变有关外，也可由全 身疾病引起
16
胸腔积液
实验室检查－细胞
– 正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞 – 漏出液：有核细胞<100x106/L – 渗出液：有核细胞>500x106/L – 脓胸：WBC>10000x106/L – 血性胸水： RBC>5x109/L – 血胸：胸水HCT>外周血的50％ – 恶性－可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高
– 经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收 – 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小
6
胸腔积液
病因及发病机制
–胸膜毛细血管静水压增高----漏出液 –胸膜毛细血管通透性增加 ----渗出液 –胸膜毛细血管内胶体渗透压降低----漏出液 –壁层胸膜淋巴回流障碍----渗出液 –损伤 ----血胸、脓胸、乳糜胸
胸腔积液
pleural effusions
呼吸内科 刘波
1
胸腔积液
学习要点
– 发病机制 – 渗出液与漏出液的鉴别 – 结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗
2
胸腔积液
基本概念
– 胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙
3
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 胸膜腔
（体循环）
SC
脏层胸膜
（体循环 肺循环）
肺泡
PC
壁
层
淋巴管微孔
临床表现－体征
– 原发疾病的体征 – 胸腔积液的体征
少量：不明显 中~大量：患侧胸廓饱满
触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 呼吸音减弱或消失
10
胸腔积液
积液量与病因的差异影响到症状与体征的 差异
11
胸腔积液 右侧肺野密度增高影，
影像检查－X线
上缘呈外高内低的弧形影
肋膈角变钝
12
胸腔积液
影像检查－X线
– 整个患侧密度增高影 – 纵隔推向健侧
13
胸腔积液
14
胸腔积液
影像检查－超声
– 定位、定量、引导 – 敏感性优于普通X线
15
胸腔积液
实验室检查－外观
– 漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.018
– 渗出液：草黄色，稍混浊，比重>1.018 – 脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） – 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 – 乳状胸水：乳糜胸 – 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 – 黑色胸液：曲霉感染
– 巧克力脓液：镜检阿米巴滋养体
19
胸腔积液
实验室检查－蛋白质
– 渗出液：
胸水/血清>0.5 蛋白 >30g/L Rivalta试验阳性
– 漏出液：
蛋白<30g/L Rivalta试验阴性
20
胸腔积液
实验室检查－类脂
– 乳糜胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀 苏丹Ⅲ染色呈红色 甘油三脂>1.24mmol/L 胆固醇不高 多见于胸导管破裂
肺泡
淋
巴
管
肺间质淋巴管
SC
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
4
胸水循环的动力学机制
壁层胸膜 胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
胸腔内负压﹣5
静水压﹢24
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胶体渗透压﹢5
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
人体胸膜腔压力对比(cmH2O)
5
胸腔积液
胸水循环机制
– 胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜 腔
23
胸腔积液
实验室检查－免疫学
– 结核性：T淋巴细胞↑，比例达90%以上， 胸水IFN ＞200pg/mL
– SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓ 免疫复合物的含量↑，ANA或者RA抗 体滴度升高。
24
胸腔积液
实验室检查－肿瘤标记物
– 癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水较血清中出现 更早更显著
– 恶性胸水:胸水CEA >20µg/L – 胸水/血清CEA >1 – 其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原
检出率）注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿 瘤细胞
– SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞
17
胸腔积液
实验室检查－PH
– 正常约7.6 – 结核性<7.3 – 脓胸及食管破裂<7.0 – RF也可以出现下降 – 对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖
18
胸腔积液
实验室检查－病原体
– 结核性胸水：培养阳性率仅20%
医源性因素！
7
胸腔积液
临床表现－症状
– 原发疾病的症状 – 典型胸腔积液的症状
呼吸困难 胸痛 咳嗽
8
胸腔积液
临床表现－症状
– 结核性胸膜炎
多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
– 恶性胸腔积液
多见于中年以上 无发热 胸部隐痛 呼吸道或原发部位肿瘤的症状
9
胸腔积液
– 假性乳糜胸
胆固醇>5.18mmol/L 甘油三酯正常 与陈旧性积液的胆固醇聚集有关－陈旧性结核性胸 膜炎、恶性胸水等
21
胸腔积液
实验室检查－葡萄糖
– 正常胸腔积液：与血糖相近 – 漏出液：含量正常 – 恶性：多正常 – 脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水
<3.3mmol/L
22
胸腔积液
实验室检查－酶
胸腔积液
鉴别渗出液与漏出液
鉴别要点 原因 外观 性 比重 Rivalta试验 蛋白 细胞
漏出液 全身、非炎症 无色透明或淡黄
＜1.016 阴性
＜30g/L ＜100×106 /L
渗出液 局部炎症、肿瘤
草黄、血性、脓
＞1.018 阳性
＞30g/L ＞500×106/L
29
胸腔积液
Leabharlann BaiduLight标准－符合任何一条！
注意：渗出液最常见的病因为？
31
结核性与恶性胸腔积液的鉴别
结核性
恶性
发病年龄 外观 增长速度 癌细胞 LDH pH ADA CEA 胸膜活检
– 乳酸脱氢酶（LDH）：反应胸膜炎症的程度， 值越高炎症越明显
– 渗出液：LDH>200U/L, 胸水/血清>0.6 – 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L – 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高 – 结核性胸膜炎：典型者ADA>100U/L (一般
<45U/L)
合并HIV感染者不高
25
胸腔积液
胸膜活检
– 恶性胸膜间皮瘤？
胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞）
26
诊断
三步骤：
胸腔积液
确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找病因
27
胸腔积液
诊断－确定有无胸腔积液
– 症状、体征、X线、CT、B超
– 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别
胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位
28
– 胸水/血清 蛋白＞0.5 – 胸水/血清 LDH＞0.6 – 胸水LDH＞200U/L或2/3血清正常值高限 – 蛋白质浓度在25-35g/L者敏感 – 最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别
30
胸腔积液
诊断－寻找病因
– 漏出液：寻找全身因素，多与心衰、肝硬化、 低蛋白血症等有关
– 渗出液：除与胸膜本身病变有关外，也可由全 身疾病引起
16
胸腔积液
实验室检查－细胞
– 正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞 – 漏出液：有核细胞<100x106/L – 渗出液：有核细胞>500x106/L – 脓胸：WBC>10000x106/L – 血性胸水： RBC>5x109/L – 血胸：胸水HCT>外周血的50％ – 恶性－可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高
– 经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收 – 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小
6
胸腔积液
病因及发病机制
–胸膜毛细血管静水压增高----漏出液 –胸膜毛细血管通透性增加 ----渗出液 –胸膜毛细血管内胶体渗透压降低----漏出液 –壁层胸膜淋巴回流障碍----渗出液 –损伤 ----血胸、脓胸、乳糜胸
胸腔积液
pleural effusions
呼吸内科 刘波
1
胸腔积液
学习要点
– 发病机制 – 渗出液与漏出液的鉴别 – 结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗
2
胸腔积液
基本概念
– 胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙
3
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 胸膜腔
（体循环）
SC
脏层胸膜
（体循环 肺循环）
肺泡
PC
壁
层
淋巴管微孔
临床表现－体征
– 原发疾病的体征 – 胸腔积液的体征
少量：不明显 中~大量：患侧胸廓饱满
触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 呼吸音减弱或消失
10
胸腔积液
积液量与病因的差异影响到症状与体征的 差异
11
胸腔积液 右侧肺野密度增高影，
影像检查－X线
上缘呈外高内低的弧形影
肋膈角变钝
12
胸腔积液
影像检查－X线
– 整个患侧密度增高影 – 纵隔推向健侧
13
胸腔积液
14
胸腔积液
影像检查－超声
– 定位、定量、引导 – 敏感性优于普通X线
15
胸腔积液
实验室检查－外观
– 漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.018
– 渗出液：草黄色，稍混浊，比重>1.018 – 脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） – 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 – 乳状胸水：乳糜胸 – 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 – 黑色胸液：曲霉感染