医学精品课件：内科学绪论
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当代循证医学的正式兴起
指医疗决策行为必须应用最近、最好的证据，或者说医 疗决策的制定必须基于（依赖于）最新最好的证据
国内于1996年引进循证医学
1997年卫生部批准正式成立中国循证医学中心
慎重、准确和明智地应用当前所能 获得的最好的研究依据，同时结合医生 的个人专业技能和多年临床经验，考虑 病人的价值和愿望，将三者完美地结合 制定出病人的治疗措施
David Sackett: “怎样实践和讲授循证医学”, 2000
内科学绪论
广州医科大学附属第二医院内科教学研室 徐米清
医学(8个一级学科，54个二级学科)
基础医学 ：7个二级学科 临床医学：18个二级学科 口腔医学：2个二级学科 公共卫生与预防医学: 6个二级学科 中医学：13个二级学科 中西医结合：2个二级学科 药学 ：6个二级学科 中药学：不分设二级学科
临床医学：18个二级学科
内科学；外科学；妇产科学；儿科学 神经病学；急诊医学 ；老年医学；肿瘤学 影像医学与核医学；临床检验诊断学 精神病与精神卫生学； 皮肤病与性病学 眼科学； 耳鼻咽喉科学；麻醉学 康复医学与理疗学； 运动医学 护理学
什么是内科学？ 内科学的重要性？ 如何学好内科学？ 内科学进展
什么是内科学？
■无创伤
有创伤性的检查
■切忌无目的或撒网式地开一大堆 化验单和特殊检查
治疗思维上应掌握的原则
一般是先明确诊断、再作治疗计划 一时难以诊断，应抓住良性和可治性疾病的治疗机会 危重病例应紧急治疗、抢救 重视药物的毒副作用和交互作用、用药尽可能单一
临床病例
郭某，41岁 2002年12月22日入院 症状：高热（39.6℃）、肌痛、头痛→呼吸困难 体征：呼吸频率30/分，轻度紫绀，心率112次/分，
胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重
实验室检查：
白血球计数 5.8×109/L 分类 中性分叶核粒细胞 （60％）
淋巴细胞
（18％）
红细胞计数 4.3×1012/L 血红蛋白132g/L
痰培养 ： 无细菌生长
总体印象－－与一般细菌等常见病原体感染 肺炎不太相符!!
肺功能检查：基本正常 CT检查：双中下肺（背、基底段） 广泛斑片浸润影
无杂音，肺部检查正常
Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%
AM, Dec 27, 2002
RR: 55/min
SpO2 92%
pH 7.448, pCO2 3.82 kPa pO2 7.5 kPa OI 137
Evening, Dec 28, 2002
如何做好临床诊疗决策
诊断思维应掌握的原则 选择实验室和特殊检查要遵循的原则 治疗思维上应掌握的原则
诊断思维应掌握的原则
先用一元论解释 先考虑常见病 先考虑器质性疾病 排除法作鉴别诊断
选择实验室和特殊检查要遵循的原则
有效性 安全性 经济
■排除诊断
选择敏感性高的诊断试验
Байду номын сангаас■明确诊断
选择特异性高的诊断试验
内科学是研究非手术治疗疾病的病因、发病机理、 病理改变、临床表现、诊断方法与治疗措施的科学
内科学是研究人体各系统、各脏器疾病的学科，涉 及面广，整体性强
在治疗目的上要求消除病因，使机体及其组织功能 恢复，在治疗方法上一般不损害机体的完整性
内科学与外科学的范畴是相对的
是否需要手术，如化脓性感染的治疗（药物、引流）
RR: 20/min
SpO2 100% pH 7.424, pCO2 4.07 kPa pO2 9.87 kPa OI 123
阿齐霉素 克林霉素
插管 机械通气
PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.65 克林霉素 氟康唑 甲强龙 160mg/d
机械通气
PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.6 氟康唑 泰能 甲强龙 160mg/d
经纤维支气管镜
肺活检:
炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生
初步诊断
肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ?
追问病史
患者出现症状后一周，7名密切接触者 （家属、医务人员）出现类似症状——诊为 肺炎——本病具有传染性
广东“非典”（严重急性呼吸综合症—— SARS)疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎 白血球不高 抗生素无效
仁心仁术
最危险的医师 是很慈祥地握着病人的手 却一再的为他做错误决定的人
如何学好内科学
联系基础学科知识 重视临床技能的训练 理论与临床实践相结合 勤于思考、善于总结
如何学好内科学
治好疾病的先决条件－－正确的诊断！！
核心内容
以患者的主诉为中心 通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料 有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查 综合各项结果，提出诊断和治疗决策
不仅要注意影响人群健康的生物学因素，同时要注 意心理和社会因素，不仅限于防疫措施和药物使用，更 重要是平日身心的保健和治疗中的心理治疗问题
“今天你抑郁了吗”成了流行问候语
临床治疗策略的演变
~~ 1900’s
个人经验
~~ 1970’s
病例对照研究临床试验
临床终点研究+ 临床经验
~~ 1995
循证医学（evidence-based medicine）
进一步诊断：SARS
冠状病毒
患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性， 用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法 （IFA）滴度大于1：1000
确诊： SARS
医学的进展
医学模式的转变 临床治疗策略的演变
各种指南漫天飞舞的时代
人类疾病的发生
50％与生活方式和行为有关 20％与生活环境和社会环境有关 20％与如遗传、衰老等生物因素有关 10％与卫生服务的缺陷有关
一部分内科疾病，发展到一定程度或阶段需要手术 （十二指肠溃疡穿孔、大出血）
原来应手术的疾病，现在可改为非手术如大部分尿 路结石可以应用体外震波，使结石排出
介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与 内科以及其它专科交叉（冠心病）
内科学的重要性？
内科学是临床医学的一个学科 也是临床医学其他学科的基础（骨科案例） 对以后能否成为一名合格的医生，有重要的影响
指医疗决策行为必须应用最近、最好的证据，或者说医 疗决策的制定必须基于（依赖于）最新最好的证据
国内于1996年引进循证医学
1997年卫生部批准正式成立中国循证医学中心
慎重、准确和明智地应用当前所能 获得的最好的研究依据，同时结合医生 的个人专业技能和多年临床经验，考虑 病人的价值和愿望，将三者完美地结合 制定出病人的治疗措施
David Sackett: “怎样实践和讲授循证医学”, 2000
内科学绪论
广州医科大学附属第二医院内科教学研室 徐米清
医学(8个一级学科，54个二级学科)
基础医学 ：7个二级学科 临床医学：18个二级学科 口腔医学：2个二级学科 公共卫生与预防医学: 6个二级学科 中医学：13个二级学科 中西医结合：2个二级学科 药学 ：6个二级学科 中药学：不分设二级学科
临床医学：18个二级学科
内科学；外科学；妇产科学；儿科学 神经病学；急诊医学 ；老年医学；肿瘤学 影像医学与核医学；临床检验诊断学 精神病与精神卫生学； 皮肤病与性病学 眼科学； 耳鼻咽喉科学；麻醉学 康复医学与理疗学； 运动医学 护理学
什么是内科学？ 内科学的重要性？ 如何学好内科学？ 内科学进展
什么是内科学？
■无创伤
有创伤性的检查
■切忌无目的或撒网式地开一大堆 化验单和特殊检查
治疗思维上应掌握的原则
一般是先明确诊断、再作治疗计划 一时难以诊断，应抓住良性和可治性疾病的治疗机会 危重病例应紧急治疗、抢救 重视药物的毒副作用和交互作用、用药尽可能单一
临床病例
郭某，41岁 2002年12月22日入院 症状：高热（39.6℃）、肌痛、头痛→呼吸困难 体征：呼吸频率30/分，轻度紫绀，心率112次/分，
胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重
实验室检查：
白血球计数 5.8×109/L 分类 中性分叶核粒细胞 （60％）
淋巴细胞
（18％）
红细胞计数 4.3×1012/L 血红蛋白132g/L
痰培养 ： 无细菌生长
总体印象－－与一般细菌等常见病原体感染 肺炎不太相符!!
肺功能检查：基本正常 CT检查：双中下肺（背、基底段） 广泛斑片浸润影
无杂音，肺部检查正常
Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%
AM, Dec 27, 2002
RR: 55/min
SpO2 92%
pH 7.448, pCO2 3.82 kPa pO2 7.5 kPa OI 137
Evening, Dec 28, 2002
如何做好临床诊疗决策
诊断思维应掌握的原则 选择实验室和特殊检查要遵循的原则 治疗思维上应掌握的原则
诊断思维应掌握的原则
先用一元论解释 先考虑常见病 先考虑器质性疾病 排除法作鉴别诊断
选择实验室和特殊检查要遵循的原则
有效性 安全性 经济
■排除诊断
选择敏感性高的诊断试验
Байду номын сангаас■明确诊断
选择特异性高的诊断试验
内科学是研究非手术治疗疾病的病因、发病机理、 病理改变、临床表现、诊断方法与治疗措施的科学
内科学是研究人体各系统、各脏器疾病的学科，涉 及面广，整体性强
在治疗目的上要求消除病因，使机体及其组织功能 恢复，在治疗方法上一般不损害机体的完整性
内科学与外科学的范畴是相对的
是否需要手术，如化脓性感染的治疗（药物、引流）
RR: 20/min
SpO2 100% pH 7.424, pCO2 4.07 kPa pO2 9.87 kPa OI 123
阿齐霉素 克林霉素
插管 机械通气
PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.65 克林霉素 氟康唑 甲强龙 160mg/d
机械通气
PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.6 氟康唑 泰能 甲强龙 160mg/d
经纤维支气管镜
肺活检:
炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生
初步诊断
肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ?
追问病史
患者出现症状后一周，7名密切接触者 （家属、医务人员）出现类似症状——诊为 肺炎——本病具有传染性
广东“非典”（严重急性呼吸综合症—— SARS)疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎 白血球不高 抗生素无效
仁心仁术
最危险的医师 是很慈祥地握着病人的手 却一再的为他做错误决定的人
如何学好内科学
联系基础学科知识 重视临床技能的训练 理论与临床实践相结合 勤于思考、善于总结
如何学好内科学
治好疾病的先决条件－－正确的诊断！！
核心内容
以患者的主诉为中心 通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料 有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查 综合各项结果，提出诊断和治疗决策
不仅要注意影响人群健康的生物学因素，同时要注 意心理和社会因素，不仅限于防疫措施和药物使用，更 重要是平日身心的保健和治疗中的心理治疗问题
“今天你抑郁了吗”成了流行问候语
临床治疗策略的演变
~~ 1900’s
个人经验
~~ 1970’s
病例对照研究临床试验
临床终点研究+ 临床经验
~~ 1995
循证医学（evidence-based medicine）
进一步诊断：SARS
冠状病毒
患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性， 用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法 （IFA）滴度大于1：1000
确诊： SARS
医学的进展
医学模式的转变 临床治疗策略的演变
各种指南漫天飞舞的时代
人类疾病的发生
50％与生活方式和行为有关 20％与生活环境和社会环境有关 20％与如遗传、衰老等生物因素有关 10％与卫生服务的缺陷有关
一部分内科疾病，发展到一定程度或阶段需要手术 （十二指肠溃疡穿孔、大出血）
原来应手术的疾病，现在可改为非手术如大部分尿 路结石可以应用体外震波，使结石排出
介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与 内科以及其它专科交叉（冠心病）
内科学的重要性？
内科学是临床医学的一个学科 也是临床医学其他学科的基础（骨科案例） 对以后能否成为一名合格的医生，有重要的影响