常见继发性高血压筛查讲义

寻找继发性高血压（常见）
一、肾实质性高血压 二、肾血管性高血压 三、原发性醛固酮增多症 四、神经精神因素 五、大动脉疾病 六、库欣综合征 七、嗜络细胞瘤 八、睡眠呼吸暂停综合征 九、药物性 十、Liddle综合征、Gordon综合征 十一、先天性肾上腺疾病 其他
继发性高血压的诊断线索
肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌 顽固性高血压 血压呈发作性升高，伴汗多、心悸 低血钾、高血钾 肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿 腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称 下肢血压低于上肢 肾上腺影像学有异常 患者的性格特征、经历 临床无任何特征
动脉功能

动脉功能

原发性醛固酮增多症
关于RAS检查
用于PA筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值 （Aldo/Renin activity Ratio，ARR） -Hiramatsu et al .1981
-各个医疗中心ARR的切割值不同 人种 是否停用/换用降压药 体位 实验室条件
ARR测定注意事项
低于上肢血压
腹部血管杂音特征
心理评估
会谈：评估情绪、情感最常用的方法
观察与医学检测：观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化
评定量表测评：评估情绪与情感较客观的方法 （焦虑、抑郁状态自评量表）
有助于精神因素的高血压诊断
尿液检查
尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA 及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包 括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、 17酮类固醇（17-KS）、 17-生酮类固醇（17KGS）及尿孕三醇测定等
唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游 离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午 夜唾液皮质醇用于诊断CS的敏感性为92%-100%，特异性为93%--100%。
（3）1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST)： 午夜11--12点口服地塞米松1mg，次日晨 8:00采集服药后血皮质醇标本。服药后血 清皮质醇值≥50nmol/L（1.8ug/dl）为不 抑制，诊断CS的敏感性＞95%、特异性约 80%；若提高切点至140nmol/L（5ug/dl）， 其敏感性为91%，特异性可提高至＞95%， 但敏感性降低。
常见继发性高血压 筛查
难治性高血压定义
难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善 生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他 两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮 受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP控制在目标水 平，即<140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不 能控制在<130/80mmHg 。

PA确定试验
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嗜铬细胞瘤
是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可 以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少 数情况下这种肿瘤没有生物学活性。
副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬 细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部 、骨盆）。
大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤 ，15-20%是副神经节瘤。
主要检查
一、体格检查 二、ABPM 三、心理评估 四、尿液检查 五、血液检查 六、眼底检测 七、影像学检查 八、PSG 九、动脉功能 十、基因检测
体格检查
视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是 否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况 等
触：肿物、结节、足背动脉搏动等 听：颈、腹部、下肢血管杂音等 四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压
儿茶酚胺的合成代谢途径
库欣综合征
库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称 皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮 质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心 性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症 和骨质疏松为典型表现的一组综合征。
垂体性CS又称为库欣病（Cushing's disease，CD），是CS中最常见的病因，占 患者总数的70%左右。
影像学检查
内容：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131IMIBG显像等
用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾 上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。
PSG
呼吸暂停低通气指数（AHI）： 正常：<5 轻度：5-15 中度：15-30 重度：>30 低氧血症分度： 正常：>90 轻度：85-90 中度：80-85 重度：<80
开放饮食 纠正低血钾（4.0mmol/l以上） 减少药物影响：
停用利尿剂及甘草提炼物≥4周，醛固酮受体拮抗剂≥6周 停用β -受体阻滞剂、α -甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、
NSAID、ACEIs、ARBs ≥2周 换药：缓释维拉帕米、α -受体阻滞剂
采血时间：8-10am 体位：至少2h立位/坐位后，坐位5-10min采血 标本保存：室温
疑诊CS的筛查试验
（1）24小时尿游离皮质（UFC）: 24hUFC测定的是游离皮质醇，故不
受皮质醇结合球蛋白（CBG）的浓度影响， 超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感 性可达到91%--96%，但至少测定2次。
（2）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质 醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平 在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇 低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值 ≥50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性达100%、但 特异性仅20%。
诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌 高血压等
血液检查
●血常规、电解质、肾功等 ●各种激素测定（性激素、甲功、皮质激素等） ●FMN、FNMN、CA ●双体位RAS、盐水负荷等
诊断肾性高血压、内分泌高血压等
可出现血钾异常可见的情况
原醛 肾血管性高血压 JG细胞瘤 库欣 药物性（甘草片、复方甘草酸苷） 先天性肾上腺疾病 Liddle综合征 Gordon综合征
血压达标，但已服用4种或更多种降压药物，该情 况也被列为顽固性高血压。
Hypertension. 2013;51:1403-1419
鉴别和逆转生活方式因素
常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤 维素饮食、吸烟饮酒等
如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤 维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、 心理放松等）血压得到控制则不必进入下 一个步骤。