肾脏病的诊断逻辑思维程序

第二步：本例尿毒症原发病是什么？
根据病人有较明显的高血压和水肿病 史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低 白蛋白血症等，其原发病比较符合肾 小球疾病。
第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾 被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血 压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。 包括原发性和继发性两大类。继发性， 包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎……等
反对
临床表现
支持
血沉快 R球蛋白增高 华氏反应阳性 男性 脾不肿大 ANA ds-DNA、 sm、血清补体
轻度支持 中度支持 重度支持
？？
反对
轻度反对 轻度反对
确立狼疮性肾炎
➢急性肾衰综合征 ➢慢性肾衰综合征 ➢肾炎综合征 ➢肾病综合征
➢无症状尿异常 ➢肾小管间质疾病 ➢尿频排尿不是综合征 ➢肾结石 ➢尿路梗阻
第四步：排除继发性肾小球疾病。 要逐一排除，才能得出原发性诊断
比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性 肾炎。
过敏性紫癜性肾炎诊断天平
临床表现
支持
反对
小儿、青少年
长于起病前1-3周
有上呼吸道感染史
病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹
多有腹痛，可有便血
可有关节痛
轻度支持
肾病变多在紫癜后1周出现
血尿常伴蛋白尿
轻度支持
病例介绍
住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿 毒症治疗。3天后发现全身散发性多处 大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死 亡。
病例介绍
诊断为什么？？ 诊断的过程思路？
诊断分析
第一步，要从主要矛盾入手。病人以昏 迷为突出表现，而血生化检查有严重的 氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性 的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊 断。
鉴别诊断
肾脏病（急性，慢性）
肾小球
肾小管-间质
原发性肾 继发性肾
小球
小球
肾盂肾炎 间质性肾炎
Байду номын сангаас
病例介绍
体检：神志不清，慢性病容，消瘦，贫血，头 发稀疏。体温38.5，脉搏110次/分，血压 150/105mmhg，口腔黏膜可见2个小溃疡， 双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软， 活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及 柔和一级吹风样杂音，左肺有胸腔积液体征。 腹平软，有轻度腹水；肝可触及，中等硬度， 脾未触及。
肾脏病的诊断逻辑思维程序
辽宁中医:王圣治
有正确的诊断，才会有正确的治疗！ 科学地进行临床思维！
如何培养正确的临床诊断
✓结合实际病例，勤读善读 ✓准确掌握病人的真情实况，病史，查体，检查 ✓运用严密逻辑推理方法 ✓初步诊断，求证同事
逻辑思维
➢大前提必须尽一切可能 ➢经过论证一一排除 ➢列出最可能的3-4个，列出诊断天平 ➢最佳是用一个病能解释所有症状 ➢实际病例出发，运用临床思维方法
病例介绍
实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白 细胞3.5*109/L，血72mm/h。尿常规检查： 蛋白2+，颗粒管型2+，白细胞+，红细胞+。 血尿素49.28mmol/L，血肌酐 1237.6umol/L，二氧化碳结合力 14.4mmol/L，血清白蛋白25g/L，血清蛋 白电泳：r球蛋白站24%。血 GPT1000nmol.S-1/L,CFT++，华氏反应阳 性
单侧胸腔积液
发热白细胞不高
华氏反应阳性
轻度反对 轻度反对
重度反对 中度反对
重度反对
重度反对 轻度反对 重度反对
狼疮性肾炎的诊断天平
临床表现
不明原因发热 皮肤紫癜
支持
中度支持 中度支持
多发性关节炎
中度支持
多系统损害表现 脱发 肾损害：蛋白尿 口腔溃疡、 贫血，白细胞减少
重度支持 轻度支持 中度支持 中度支持 中度支持
病例介绍
患者男性，37岁，于1979年3月15日因昏迷1天入院。
病人10年前发现蛋白尿，当时基层医生诊断为“肾炎”， 用中草药治疗未见好转。3年前出现明显的水肿和轻度高 血压，曾在镇医院留医，诊断为“慢性肾炎”。住院3个 月，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常， 乃出院继续门诊诊治，以后病情时好时坏。1个月前，患 者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不 清，乃转诊我院做进一步诊治。患者一向健康欠佳，过 去常易“外感发热”，还易患“风湿性关节炎”家族史： 无