肺结核的CT诊断

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结核性胸膜炎(代号:Ⅴ型):结核性胸膜炎为临床上已排除其它原因引 起的胸膜炎,包括结核性脓胸。 实用文档
肺结核影像学分类
1,原发性肺结核 2,粟粒性肺结核 3,继发性肺结核 (1)活动性肺结核 (2)结核瘤 (3)慢性肺结核和毁损肺 (4)非活动性(静止性,陈旧性)肺结核
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原发性肺结核
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我国是世界上结核病负担最重的22 个国家 之一,肺结核在我国的流行趋势也不令人乐观 。
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影像学在结核病中的作用
自1895年Roenten发现X线后,肺结核的分类是以X线所见结合 病理改变进行的。
1993年WHO的疾病分类中提出呼吸道结核病要经细菌学和组织
学证实。
我国于1998年修改、制定的中国结核病分类法也以痰菌检查是确
在肺基底部及前部、肺门及纵隔淋巴结肿大、渗出性胸膜
积液等,可导致误诊和延迟治疗,我国正步入老龄社会,
这种情况应当引起我们的注意。
其它因素还有免疫抑制病例增多,抗多药性肺结核和非
结核分支杆菌病的流行等。
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肺结核的基本CT表现
1,小叶中心结节 边缘清楚的致密结节,2-3mm,位于小叶
中心,距胸膜或小叶间隔至少2mm。 代表在终末和呼吸细支气管内或周围的干
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细支气管周围结节(箭头)和 较大的腺泡结节(箭)
腺泡结节(箭头)和小叶实变(箭)
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63岁,男 曾误诊为肺炎 腺泡结节(弯箭) 实变(直箭)
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肺结核的基本CT表现
3,树芽征 为有几个芽或分支的线状结构。 线状结构为终末细支气管内的渗出,芽为呼吸细
支气管或肺泡管内的渗出。
15,胸水或气胸 胸水常见。 气胸或液气胸可为医源性或支气管胸膜瘘
的结果。 16,淋巴结肿大 少见 HIV阳性者,纵膈、肺门淋巴结肿大发生
率高。
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岁,男 结核性脓胸 右上叶 2-cm 空洞性结核 右下下垂部包裹性积液,脏、壁层胸 膜增厚。 非下垂部的少量气体说明有支气管胸 膜瘘。
酪样物质,经支气管播散到肺。 95-97%活动性肺结核在HRCT上有经支气
管的播散。
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肺结核的基本CT表现
2,腺泡结节* 边缘模糊结节,5-8mm,位于肺小叶内,为一个
腺泡内的炎症性渗出,相当于一个腺泡的大小。 许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。 多个腺泡结节融合可成为实变影。 也是重要的活动性肺结核的征象。 在治疗后 腺泡结节可转变为小叶中心结节。
CT可较胸片更早地显示1-2mm的微结节,便于及早地开始治疗,并 在微结节的大小、形态和分布上均较胸片更敏感。
常规CT较HRCT显示的微结节较多,但在评定微结节的分布和边缘上 HRCT要优于常规CT。
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粟粒性肺结核
HRCT表现:
微结节:96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节,大小均匀,直径
肺结核的CT 诊断
依照卫生部北京医院放射科 潘纪戍教授课件, 精简并结合其他资料所做。向潘老表示敬 意!!!
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起因:怎样从CT上判断结核是否具有活动性(包含传染性),而非陈旧性?
活动性
痰涂片阳性——有传染性——进展期 浸润型、慢纤洞型 痰涂片阴性——无传染性,但结核菌生长繁殖——好转期,需要通过影像去判断
空洞可为薄壁或厚壁、光滑或不规则、含有液平、壁结节 或霉菌球。
空洞在活动性病例中比非活动性病例中多。 在实变区内有3个以上空洞时,结核比其它病变更可能。 空洞愈合后的肺区较无空洞区有更多的纤维疤痕和支气管
血管扭曲。
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62岁,男 5-cm空洞性肿块,壁不规则,周围有 卫星灶 右上叶也有病灶
临床初步治愈(稳定期):病变无活动性,空洞闭合,痰菌连续阴性6个月;如果有空
非活动性 洞,但痰菌连续阴性1年以上。
临床治愈:稳定期病人观察2年,病变仍无活动,痰菌持续阴性。仍有空洞,观察3年
陈旧性:纤维条索、钙化
结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹,结核球内也可含菌
关于肺TB---延伸,陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌
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我国肺结核分类
肺结核类型分为五型: 原发型肺结核(代号:Ⅰ型):原发型肺结核为原发结核感染引起的临床
病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。如淋巴结肿大比较显著,而肺 内只有较少的播散性病变时,仍归本型。
血行播散型肺结核(代号:Ⅱ型):血行播散型肺结核包括急性血行播散 型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
原发灶容易吸收,纵隔淋巴结干酪样坏死愈合缓慢,原发 灶吸收后纵膈淋巴结肿大成为唯一表现
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成人原发性肺结核 23岁,男 胸片:右中叶实变,右纵膈、肺门淋巴结肿大 CT:右肺门及隆突下淋巴结肿大,环状强化,右中叶 外侧段均匀性实变
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粟粒性肺结核
2-6%的原发性肺结核可通过淋巴血源性播散发生粟粒性肺结核,在 机体抵抗力下降的继发性肺结核者中也可发生,尤多见于小儿、老年人 及免疫损害者中。
41岁,男 右中叶内段支气管管壁向心性增厚, 远端腔内有分泌物。 无痰,咳嗽,右肺有哮鸣音 支气管镜活检见坏死性肉芽肿性炎症, 结核杆菌阳性
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肺结核的基本CT表现
7,纤维化 见于长期慢性病例,表现为不规则线、带影,邻近处支扩
、肺气肿、支气管血管扭曲。 多位于肺尖部,并发生肺胸膜界面粘连等改变。 8,支扩 典型表现为“印戒征” 在广泛和严重的病例中多见,提示为长期病变。 9,肺气肿 在结核急性期见于炎症性细支气管炎的远侧,晚期为细支
多为1-3mm,不治疗时约5-10%可增大至5mm左右,偶可融合成局灶性
或弥漫性实变。
结节在肺内随机分布,但多与小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴
间质、胸膜下间质有关 而与支气管无关。其大小和数量无上、下或中央
、周围肺部分布上的差异,但也有些病人肺尖部的结节较大。大部分结
节边缘清楚,小部分边缘模糊。经过正确治疗后2-6个月可完全吸收,不
厚壁空洞,有壁结节 和空洞性肺癌鉴别困难
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28岁时的胸片见左上空洞,7年后见空洞内出现结节 。
仰卧和俯卧位CT可见霉菌球随 体位改变 而移动。 邻近有支扩。
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肺结核的基本CT表现
6,支气管管壁增厚 结核的支气管播散,导致支气管管壁炎症和增厚,为活动
性的表现,但空洞和支气管管壁增厚在HIV/TB中不常见
中见到斑片状肺泡浸润性病灶,而提示病变的活动性; 3,CT可较胸片发现更多、更明显的肺门或(和)纵隔淋巴结肿大; 4,发现在胸片分辨阈值下的粟粒性病灶; 5,偶而CT可在表现正常的胸片中发现范围不小的病灶; 6,CT还可在胸片诊断为胸膜肥厚者中证实它是单纯的胸膜肥厚还是
为慢性包裹性积液等。
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浸润型肺结核(代号:Ⅲ型):浸润型肺结核是继发性结核的主要类型 。肺部有渗出、浸润和(或)不等程度的干酪样病变,也可见空洞形成。此 外,干酪性肺炎和结核球也属于此型。
慢性纤维空洞型肺结核(代号:Ⅳ型):慢性纤维空洞型肺结核是继发性 肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增 厚。肺组织破坏常较显著,伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和 纵膈、肺门的牵拉移位,邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。
定传染和诊断、治疗的主要指标。
但目前肺结核患者中的菌阳率仅20%-55%,在我国600万活动性
肺结核患者中,菌阳者仅200万。
目前菌阴者中的绝大部分是根据临床和影像学表现而诊断为肺结
核的。
即使菌阳,没有影像学检查时也还是不能对病人作出肺结核的分
型,从而难以制定正确的治疗方案。
用细菌学来对肺结核病定性(确定有无传染),而以影像学来定
在病理上可见肺内有多发干酪性肉芽肿,伴有一些中性白细胞和坏死性 碎屑,位于肺泡壁、血管支气管鞘和胸膜下间质内,邻近肺组织内有纤 维组织过度增生,有时肺泡内有纤维蛋白性物质和过度增生的II型上皮细 胞。
病发后3-6周胸片上可见弥漫性微结节,由于它是多个在胸片分辨率以 下的微结节叠加的结果,故难以正确评价每个结节的大小、边缘和内部 特征。
气管阻塞后肺气肿。 表现为无壁的低密度区,也可见肺大泡。
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50岁,男 纤维带和牵引性支气管扩张
66岁,男 肺大泡形成
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左肺纤维化,肺萎陷,右肺代偿性过度膨胀,越过中线,同时有支气 管扩张
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肺结核的基本CT表现
10,肺不张 当结核进展时,导致肺实质破坏和肺容积丧失或
不张。 不张可累及肺段或肺叶。 长期病例中,肺不张内可见支扩。
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1.儿童原发性肺结核 Primary pulmonary tuberculosis
一. 原发综合症 Primary complex(syndrome) 原发灶、结核性淋巴管炎、淋巴结结核 原发灶为实质内急性渗出性炎症性改变,多见于上叶的下
部或下叶上部。
二. 胸内淋巴结核 Tuberculous lymphoadenopathy in the throax
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肺结核的基本CT表现
4,实变 播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实
变。 密度均匀,内部常有空气支气管征。 实变常是空洞前的表现。 在活动性病例中比非活动性病例中多见。
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肺结核的基本CT表现
5,空洞
CT可较胸片多发现肺基底部、肺尖、纵膈旁和心后的空 洞。
当前肺结核影像诊断中的困难
肺结核的影像表现多种多样,随着社会经济的发展和变
化,肺结核病流行病学的发生改变,出现了某些不典型的
影像表现,给诊断和鉴别诊断带来了一定的困难。
如老年:在发达国家非移民中的肺结核中1/3为老年人
,而发展中国家的肺结核中老年人仅占10%。由于老wenku.baidu.com人
细胞免疫反应改变等原因,较多的表现为浸润性病灶分布
留痕迹或钙化。故治疗3个月后复查可决定病变是否仍有活动性,即治疗
是否有效。
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70岁,男
胸片:两肺均匀分布小米粒大小的微结节
CT:随机分布的微结节
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继发性肺结核
上述3种表现是活动性结核的重要表现,在非活 动性结核中都未见到,它们在治疗后可缩小或完全 吸收(Hitipoglu,Im,Poey)。
Lee认为只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、 小叶或段实变、空洞时,小叶中心结节和树芽征才 能肯定诊断为活动性结核。
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肺周围部 直径2–4-mm,边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影(树芽 征),结核支气管播散
例。 14,粟粒性微结节 肺野内随机弥漫分布微结节,小于3mm,在肺下
垂部多,反映了该区的肺血流灌注。
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40岁,女 左上叶结核瘤 2-cm,分叶,胸膜皱缩,中央性空洞, 周围有卫星灶
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粟粒性肺结核 2–3-mm 结节,弥漫、随机分布于两肺内,边缘较锐利
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肺结核的基本CT表现
型,来决定是否需要治疗和治疗方案。
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CT和胸片的比较
虽然胸片是诊断肺结核的主要工具,但在已被证实为肺结核的患者中 15%胸片正常。胸片在检出早期粟粒性肺结核及艾滋病中并发的肺结核 也不敏感 。
CT在肺结核诊断中的优点: 1,CT可发现更多的空洞和渗出性病灶,判断病变有无活动性; 2,CT可发现支气管源性播散病灶及在胸片仅显示为慢性疤痕性病灶
由于抗结核药物的广泛用于本病的预防和治疗,儿童接触 结核杆菌机会的减少,使成人对结核病的易感性增加,以及 艾滋病的流行,都使原发性肺结核变得较为多见了。
在CT上的常见表现为: 1,大叶性结核性肺炎,常侵犯一个段或叶,以下叶为多
见,也可累及几个段或叶。呈边缘清楚、密度均匀的致密影 。病变进展时约10%病人可发生空洞或脓肿。洞壁可薄可厚 ,内壁可光滑可不规则,洞内常见液平。其它肺野可见大小 不一,约2-10mm大的边缘模糊致密结节,为急性支气管源 性播散征。 2,淋巴结肿大,可累及与肺炎同側或对侧的纵隔淋巴结 ,以气管右侧淋巴结为多见。大于2cm的淋巴结在增强扫描 时呈环状增强。淋巴结增大和结核性肺炎共存时强烈提示为 原发性结核。
11,磨玻璃影 在有的病例中可见,但无特异性,在非结核分支
杆菌感染中比结核多见。
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活动性肺结核 实变, 多发空洞, 实变周围的磨玻璃影(箭头)
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肺结核的基本CT表现
12,结核瘤 单发或多发,内有钙化和周围有纤维化提示为结
核瘤。 13,钙化 可见于肺实质、淋巴结或结核瘤内,常为长期病
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