基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订）

被考核医院时间：评价人：实得分：

考核项目

分值

考核标准

判定方法

扣分原因

得分

组

织

管

理

（20分）

一、医院感染管理的组织建设

10

1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门

2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求

3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议

4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年）

5、核查医院正式文件

6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。

7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗

8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。

无组织扣3分，一项做不到扣0.5分

二、医院感染管理的规章制度及工作计划

5

1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善

2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。

缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分

三、医院感染知识培训

5

1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。

2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录

3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。

无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。

基

措

施

（55分）

一、布局流程

2

1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

2、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确.

一项不符合要求扣0.5分

二、医院感染监测

5

1、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。对发生的医院感染诊断正确。

2、制定并执行医院感染病例报告制度，发现疑似或确诊医院感染病例，主管医师应在24小时内上报医院感染管理主管部门。（随机抽查病例，查看医院感染病例上报情况）。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3、有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记

4、医院感染漏报率≤10%。

5、按照《医院感染管理办法》及《医院感染监测规范》的要求开展相关医院感染的监测。未正确诊断扣1分，一例未及时上报扣0.5分，发生医院感染暴发未报不得分。

无登记扣0.5分

未按要求进行监测一项扣1分（随机抽取病历）

三、抗菌药物使用情况

5

1、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。抗菌药物选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程正确适宜。严格遵循"能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射"的用药原则。

2、有"围手术期"用药制度，并按规定落实.

3、抗菌药物的使用有指征.

随机抽取使用抗菌药物的病历（5-7份）一项不符合要求扣0.5分

四、消毒隔离执行情况

15

1、严格执行《医疗机构消毒技术规范》，高度危险品要达到灭菌水平；

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌

2、中度危险品达到高水平消毒方法处置

中度危险品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐湿热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩等应采用高水平消毒或中水平消毒

通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器引流瓶等的应采用如下方法：（1）耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒。

（2）不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒

（3）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；无条件医院，可采用含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒，使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。（4）连续使用的氧气湿化瓶，每天更换无菌水同时更换湿化瓶，用毕终末消毒，干燥密闭保存。呼吸机管路每周更换。

（5）新生儿暖箱等器材每日清洁，每周消毒1次，用后终末消毒，有记录。

3、低度危险品可采用清洗、机械除菌等中、低水平消毒。在有效期内使用。

（1）血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液、体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯500~1000mg/L消毒剂浸泡30min，在清洗干净，晾干备用。

（2）听诊器可在清洁的基础上75%乙醇或含乙醇手消毒剂擦拭消毒。

（3）止血带一人一带一用一消毒，处理方法：搓洗→晾干(有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干)

4、科室卫生清洁，物体表面无灰尘及污渍，物品摆放整齐

5、环境与物体表面一般情况下采用湿式清洁。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁和消毒。感染高风险的部门每日采用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒1-2次。

6、拖布及抹布分区使用，标识清楚，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。

7、治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面等做到日常清洁，遇污染时，及时清洁消毒。

8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。

9、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用

10、病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用

11、患者衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换

12、患者出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒.

现场查看一项不符合要求扣0.5分，高度危险品达不到灭菌要求，发现一件次扣1分

五、无菌物品管理及无菌操作执行情况

10

1、无菌物品存放应分类分架存放于无菌物品存放区，一次性物品应去除外包装后进入无菌存放区。

2、无菌物品存放应距离地面20cm ，距离墙壁5-10cm，距天花板50cm，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

3、进行无菌操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

4、工作人员进行无菌操作时，应洗手，衣、帽（圆帽）穿戴符合要求。

5、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露空气中，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。

6、无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称、消毒灭菌日期等相关记录，有效期内使用。

7、.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器"一人一针一管一用"。

8、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证"一人一针一管一用"，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经