德国医疗卫生体制概述

德国医药卫生体制一览
目录
一、德国概况 (1)
二、德国的政治体制 (1)
三、德国的卫生保障体系 (2)
1.覆盖情况 (2)
2.社会医疗保险的内容 (3)
四、德国的卫生筹资体系 (3)
1.筹资途径 (3)
2.筹资机构 (5)
3.付费机制 (7)
五、德国的卫生服务体系 (11)
1.初级和二级保健－门诊服务 (12)
2.二级服务－住院服务 (13)
3.服务内容 (15)
4.患者就医流程 (16)
六、德国的医药卫生体制所面临的主要问题 (17)
一、德国概况
德国位于欧洲中部，是东西方以与斯堪的纳维亚半岛和地中海地区之间的中转站，可谓“欧洲的心脏”。

其面积357,000平方公里，共由16个联邦州组成，首都为柏林。

德国有居民8,200万，主要民族为日耳曼人，官方语言为德语。

其人口城市化程度相当高，全国90％以上的居民生活在2,000人以上的城镇里。

德国人口密度为220人/平方公里，是欧洲人口最为密集的国家之一，但分布不均。

柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最为稠密的地区。

二、德国的政治体制
德国的联邦总统为国家元首，由联邦大会选举产生。

联邦参议院是联邦州的代表机构，由各州政府成员或其全权代表组成，席位按各州居民人数确定，一半以上的法律需要联邦参议院的同意。

联邦议院为人民代表机构，其主要任务是立法、选举联邦总理和监督政府。

联邦政府（内阁）由联邦总理和联邦各部部长组成，联邦总理主持内阁并有独立组阁权。

德国的政治体制以联邦制（权力由联邦政府和州政府分享）和合作制为特征。

卫生保健的责任分担也体现了这一点，即由联邦政府、州政府和各个协会（如专业人员、服务提供者和保险人）共同承担。

卫生保健体系主要通过社会医疗保险税进行筹资。

依照传统，德国的门诊和医院严格分离，医院几乎不提供任何门诊服务。

门诊服务
通常由私人诊所的医生（全科或专科）提供，其支付方式为按服务项目付费。

医院住院服务由公立医院和私立医院共同提供。

营利性医院的病床数仅总床数的很小一部分。

三、德国的卫生保障体系
德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。

1883年德国便通过了《国家疾病义务保险法》，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和事业保险等，至今已经拥有了比较完善的社会医疗保障体系。

1.覆盖情况
目前德国88%的人口由法定的医疗保险所覆盖：其中74%是强制性参保者与其家属，14%是自愿参保者与其家属。

9%的人口由私人健康保险覆盖，2%的人口由政府卫生保健体系覆盖（如警察、士兵、服兵役者，以与其他享受社会福利者），另有0.2%的人口未参加任何保险。

原则上，《社会法典全书》规定，所有获得收入的人群和其它特定的群体（如失业者、退休金领取者、农民、学生、艺术家、残疾人）必须参加法定医疗保险以抵御疾病风险。

这一规定不适用于收入超过一定数额的雇员（该标准每年由联邦劳动部根据平均收入进行调整，2002年为月收入3375欧元）、永久公务员、士兵以与其它人员（如由欧盟覆盖的人员）。

法定医疗保险参保者的家庭成员（无工作的配偶与其子女）不需缴纳额外费用可一起享受医疗保险的各种待遇。

收入超过限额者可选择是否继续参加法定医疗保险。

1999年，740万人参加了综合私人健康保险。

2.社会医疗保险的内容
《社会法典全书》第三章规定了法定医疗保险的受益范围。

目前包括以下内容：疾病预防、筛查和治疗（门诊服务、牙科服务、药品、非内科医生服务、医疗器械、住院/医院服务、家庭护理服务和部分康复服务）和就诊的交通费用。

除此之外，因病不能工作的参保者在其病后的前6周雇主需向其支付100%的工资，而6周后疾病基金组织则向其支付80%的工资，直至第78周。

《社会法典全书》对预防服务和筛查作了相当详细的规定（如应筛查的疾病种类与筛查的间隔时间）。

联邦医生和疾病基金委员会在制定医疗、诊断和治疗项目的补贴目录方面有相当大的自由。

补贴目录覆盖的范围很广，从医生手术、家庭出诊、孕期保健、临终关怀、外科手术、实验室检查到影像检查，包括核磁共振检查（MRI）。

非内科医师服务包括除内科医师外的专业人员提供的个人医疗服务，如理疗师、语言障碍矫正师和职业病医师等，这类服务都可享受法定医疗保险的补贴，除非联邦卫生部明确将其排除在外。

然而，出于效率和质量的考虑，只有经联邦医生和疾病基金委员会批准的参保者才可获得非内科医师服务。

四、德国的卫生筹资体系
1.筹资途径
自1990年德国统一以来，根据国家的统计数据，卫生总费用约占GDP的11%，而根据国际统计数据，卫生总费用占GDP的10.5%。

90年代中期引入长期护理保险后，税收筹资有所下降，而社会保险基金收入有所上升。

由于门诊服务部门非常发达，与其它国家相比，德国的医院费用相对较低。

德国的卫生筹资途径主要有：（1）国家税收：德国卫生总费用的8.4%来自税收，在德国的卫生保健体系中，税收仅发挥很小的作用。

（2）社会法定医疗保险税：在德国，法定医疗保险税是卫生保健筹资的主要来源。

保险税根据收入按比例征收，且不是风险税率。

保险税税率只与收入有关（不是根据储蓄额和财富），收入超过封顶线—3375欧元（2002）的部分不再缴纳保险税。

保险税由雇主和雇员各缴费50％。

各保险基金组织可自由设定其费率，但其标准要经政府批准（如为在各州运营的基金组织，由其所在的州政府批准；如为全国性基金组织，由联邦保险办公室批准）。

2002年，平均缴费率为工资收入的14%（其中，雇员支付封顶线下税前收入的7%，雇主支付7%）。

若雇员收入低于325欧元，只由雇主支付保险费（费率为工资总额的10%）。

对于退休者或失业者，退休基金组织或失业基金组织将支付其保险费。

只有农民基金组织可享受税收补贴，以弥补老年农民缴费收入和实际支出间的差额。

（3）自愿健康保险费：保险费由参保者的年龄、性别和病史决定，与法定医疗保险不同的是，参保者需为其配偶和子女单独支付保
险费，这使私人健康保险对单身者和双收入夫妇更具吸引力。

保单和保费差别很大。

(4)自愿健康保险的管理机构：原则上，第三部非人寿保险指令规定，政府已不再负责审批保险条款和保费价格，但是替代性健康保险的一般保险条款在首次实施前和每次修订后，必须提交到联邦保险监管办公室（由联邦财政部授权）。

监管机构将审查这些条款是否符合保险机构监管法与其它相关法规的最低标准。

提交保险条款的义务同等适用于在德国注册的保险机构和外国保险机构。

在德国注册的保险机构还必须向联邦保险管理办公室提交保险费精算结果，以审查其精算是否符合有关规定，以确保参保者的利益不受损害且合同中有关生命的条款能得以履行。

另外，关于保单条款和保险费的任何修改都必须得到一位独立董事的同意。

老年自愿健康保险参保者的财务储备金受到非常严格的监管。

由于在自愿健康保险下（与法定医疗保险相比），其保费将随年龄的增长而显著上升，因此，部分现有基金组织已建立财务储备金，这样使参保者的保费负担保持均衡。

自2000年始，替代性健康保险费已增收10%的附加费，以对参保者在年满65岁后的保费进行补贴。

2.筹资机构
（1）由于税收在卫生总费用中所占的比重很低，因此不予讨论。

（2）由雇主和雇员缴纳的保险税由基金组织直接征收，在大多数情况下，雇主直接缴纳双方的保险税（即雇员的保险税自动从其工
资中扣除）。

2000年，法定医疗保险体系共有420个法定疾病基金组织，根据法律可分为7类：17个综合性地区基金组织（AOK）；12个替代性基金组织(Ersatzkassen)，包括7个“白领”（EAN）基金组织和5个“蓝领”（EAR）基金组织；337个公司基金组织（BKK）；332个行业协会基金组织（IKK）；20个农民基金组织（LKK）；1个矿工基金组织；1个海员基金组织。

传统上，绝大多数参保者不能选择疾病基金组织，而是按其所属地域和/或工作特点被指定参加相应的基金组织。

这一强制性规定导致保险税率差异很大，因为（不同人群的）收入和风险是不同的。

只有自愿性白领基金组织参保者—从1989年后蓝领基金组织参保者—可在几个基金组织中进行选择，并可在2个月告知期后注销其成员资格。

其它白领工人（和蓝领工人）只有在成为基金组织成员或换工作时才能选择参加的基金组织。

随着近二十年来基金组织的充分发展，到20世纪90年代初，约50%的人可拥有部分选择权。

《卫生保健结构法》规定，自1996年起，每个参保者都可自由选择疾病基金组织，每年他们可在3个月告知期后（从1996年9月30日到1997年1月1日）参加其他疾病基金组织。

所有的综合性地区基金组织和替代性基金组织都可合法地向所有人开放，但必须与申请者签订合同。

公司基金组织和行业协会基金组织可不向所有人开放，但若其选择开放，他们也必须与申请者签订合同。

只有农民基金
组织、矿工基金组织和海员基金组织的参保者仍是指定的。

为确保所有的竞争性疾病基金组织在平等条件下运营，政府开始实施一项补贴计划，以平衡各基金组织的保费收入（由于基金组织成员的平均收入）和支出（由于年龄和性别）间的差额。

风险结构补贴计划要求所有疾病基金组织根据其保费收入和平均支出的差额将资金转入或转出。

（3）德国拥有欧洲最大的自愿健康保险市场，它由私人健康保险公司协会的52家私立健康保险公司（1999年）提供，其中46家提供替代性保险。

18家保险公司各自拥有超过10万人的完全参保者，占参保总人数的91.3%，其中3家公司的参保人数分别超过50万人。

10家保险公司的保费收入超过5亿欧元，占保费总收入的72.8%。

在52家私立保险公司中， 22家为互助保险社团，25家为合法的联合股份公司。

两类公司的市场规模大致相等：保费收入分别占48.6%和51.4%，完全参保人数分别占52.8%和47.2%。

（其中有8家股份公司是互助保险社团的子公司，占市场份额 3.6%（按参保人数计算）或4.0%（按保费收入计算））。

所有的保险公司都为专业健康保险公司，其保单不与其它类型保单一起销售。

3.付费机制
对于法定医疗保险，疾病基金组织是卫生保健服务的购买者。

传统上，疾病基金组织通常以团体甚至联合的形式与服务提供者进行谈判。

直到最近，在基金组织间引入竞争后，才开始进行选择性购买服
务。

在一般的情况下，疾病基金组织成员接受所有的服务均由法定医疗保险覆盖，即疾病基金组织同时也是服务的支付者。

法定医疗保险的自愿参保者可选择费用补偿方式。

（1）门诊服务
对于为法定医疗保险体系工作并在诊所提供门诊服务的医生，其支付方式分两步。

首先，疾病基金组织以总额预付的形式向医生协会进行支付。

这个预算通常是按其成员或参保者的人头费计算。

这个人头费—在某一州内的替代性基金组织和其它基金组织间或不同州间会有所不同—覆盖为法定医疗保险体系工作的所有医生的所有服务。

其次，医生协会根据统一价值标准（EBM）和其它规定向其成员进行支付。

每个医疗项目都有其相应价值点（“价值标准”），并列出可得到补贴的特定的前提条件，如在同一次就诊中使用的特定指标或不包括其它服务。

由联邦独立委员会--评价委员会制定价值点。

每一季度，医生向其所在的医生协会提供其服务总点数的清单。

先用与疾病基金组织谈判确定的预算总额除以某个地区医生协会提供的、可获得补贴的所有服务的总点数，再用货币值来计算医生每季度的报酬。

政府建立了补贴控制机制以防止服务过度利用或报假帐。

医生将会受到随机抽查，特别是当其服务利用率或医院转诊率高于其它类似环境下的同专业医生时。

为避免受到经济上的惩罚，医生需证明其较高的利用率和转诊率的合理性。

和法定医疗保险不同，私人保险的参保者需直接向门诊服务提供
者付费，然后再由其保险公司进行偿付。

尽管联邦卫生部法令规定了私人提供的医疗服务价格表，但医生通常收取较高的费用—约是其1.7或2.3倍（这是政府和大多数私人健康保险对技术和人员服务进行偿付的最高水平）或者更高。

对私人健康保险参保者来说，按服务项目付费的偿付方式导致了费用上涨，1989－1999年间，其费用平均比法定健康保险参保者的费用高40%—而牙科服务费用、药费和门诊服务费用则翻了一番。

（2）住院服务
医院有两个主要资金来源：来自州政府的投资和来自疾病基金组织（加上患者）的运营费用（包括人员）。

医院必须列入州政府制定的医院规划，才可享受州政府的投资。

运营费用以总额预算的形式进行支付。

预算由疾病基金组织与医院谈判后确定。

预算规定了服务数量（对按病例付费的病例数、按项目付费的病例数以与按日付费的病例数）和每日补贴额。

若医院按预算完成了目标，那么就不需进行财务上的调整。

若实际费用超出预算，那么基金须承担超出预算的一部分—移植病例的50%，其它病例和项目费用的75%，以与每日补贴额的85－90%。

如果实际费用低于预算，那么基金可收回预算与实际费用的差额的40%。

医院通过病例预付、服务项目付费和按日付费相结合的形式获得补偿。

2000年颁布的《法定医疗保险改革法》规定，要建立按病种付费（DRGs）的医院支付体系（精神病除外），这个体系将自2003年
起自愿实行，自2004年起强制实行。

所有医院工作人员都领取薪水，医院医疗科室负责人可在其工资收入外按服务项目向患者收取额外费用；他们自己可获得这部分收入的多少取决于其与医院签订的合同。

（3）个人付费部分
德国的药品领域已实施费用分摊制。

2002年，每包药（即，不是每个处方）的共付率为4-5欧元（根据药量的多少）。

此外，患者还需个人承担药品实际价格和参考价格间的差额部分，但大多数药品公司都按照参考价格定价。

此外，个人还需支付以下费用：
➢前14天的住院或康复服务费用（9欧元/天）
➢急救运输（13欧元/次）
➢非内科医生服务（15%）
➢假发或假牙（根据牙科检查次数支付35~50%）。

在门诊服务和预防性牙科服务领域，个人不需承担任何费用。

患者费用分摊机制受到一系列政策的影响，如：
➢极低收入者（单身者收入为938欧元/月，两人为1289.50欧元/月，每增加一人另增加234.50欧元/月）、享受失业津贴或社会救助的人口可不需个人支付大部分的共付费用，在医院服务上也享有显著的共付优惠。

➢除需支付假发、假牙和就医交通费的共付费用外，未满18岁的青
少年和儿童不需支付共付费用。

➢对所有疾病基金组织的参保者，其药品、非内科医生服务和就医交通费的年度自付额（但不包括医院和康复服务）不超过其每年总收入的2%（单身者）。

如两个或更多的人口依靠这一收入共同生活，则年度上限下降到一人4221欧元，每增加一人另增加2814欧元。

这类人群还可享有较低的假发和假牙的共付费用。

若慢性病患者个人支付的药品、非内科医生服务和交通的共付费用已占其收入的1%，那么在余下的患病期间内，其可不再支付共付费用。

这一条款只针对个人。

五、德国的卫生服务体系
《社会法典全书》是规定享受社会保障计划的成员各项权利的基本法。

联邦、州和地方的社会法庭全面负责社会保险事务，对个人和社会保险机构，或社会保险机构间的争议进行裁决。

疾病基金组织、服务提供者（协会）、联合决策委员会做出的决定和政府有关法规都可在社会法庭上受到质疑。

《社会法典全书》规定，仅在德国境内才可享受卫生保健服务，除欧共体第1408/71号指令规定的情形外（该指令规定，移民工人与其家属可在其工作的国家获得卫生保健服务）。

疾病基金组织正在争取与国外的提供者签订合同，以使其参保者可从这些机构获得服务。

德国法定医疗保险的参保者持有一张“智能卡”，原则上可记录医疗信息，但实际上只记录着管理数据。

由于实际上未推行某个医生
专门对某个患者负责的政策，所以记录医疗信息还存在一定问题。

如由于没有统一记录，获取以前的（有时甚至是当前的）治疗、手术、X线等信息是很困难的。

医院通常将出院报告返回到患者的转诊医生处，但后者可能在患者出院后并不继续治疗该患者。

2001年在对药品交叉反应进行公示后，在智能卡中记录附加信息的问题被重新提上议事日程。

1.初级和二级保健－门诊服务
所有的门诊服务，包括初级保健和门诊二级保健，几乎全部由诊所的医生提供（其合法地垄断了门诊服务提供）。

大多数医生独自开业，约30%的医生与他人合伙开业。

他们的房屋、设备和人员等费用都由医生协会支付。

门诊医生可提供所有专科服务，拥有包括核磁共振（MRI）在内的所有技术设备。

除全科医生外，其他专业人员依次为内科医生（16名/10万人）、妇科医生（9名/10万人）、儿科医生（6名/10万人）、眼科医生（5名/10万人），整形外科医生、神经科医生（均为4名/10万人），耳鼻喉科医生、外科医生、皮肤科医生（均为3名/10万人），泌尿科医生和放射科医生（均为2名/10万人）。

所有医生都可向参加法定医疗保险和私人保险的患者提供服务，另外少数医生（<3%）只向参加私人保险的患者提供服务。

德国没有守门人系统，患者可自主选择就诊医生。

《社会法典全书》规定，疾病基金组织成员应选择一位家庭医生，且3个月内不能更换（偿付期限）。

由于没有任何机制来控制或增强这种自由选择的
守门人系统，患者通常直接到专科医生诊所就医。

家庭医生（47名/10万人）包括全科医生和非专科医生。

普通内科医生和儿科医生可注册为家庭医生或专科医生（适用不同的支付方式）。

尽管联邦政府努力改善家庭医生在门诊服务提供方面的状况，但在过去的几十年，在诊所执业的专科医生数量的增长远远快于家庭医生数量的增长。

全科医生占在诊所执业的医生总数的比例已降至40%。

未获得等待时间的信息；多数医生（除高度专科化的医生外）将其办公时间分为预约患者和未预约患者两部分。

法律要求医生协会提供24小时服务。

在农村地区，每位医生都必须随时向其患者提供服务；而在小镇，工作时间外的服务则通常由医生轮流提供。

在城市，医生协会通常在城市中心地区提供急救服务。

相当多的患者选择直接到医院就诊，但由于医院实际上并不专门提供此类服务，所以会带来不必要的费用。

2．二级服务－住院服务
德国综合性医院的所有权情况，1990-1999年
来源：根据联邦统计办公室数据自行计算
在德国，“二级服务”是指住院服务。

如上表（二十世纪九十年代以来医院主要产权结构和服务利用数据）可看出，在德国的东部和西部地区呈现出一个快速趋同的趋势。

在东部，由于很多机构的硬件条件很差，关闭的床位数高于平均值，而与此同时，西部医院规模缩小的过程与欧盟的平均水平相同，即这个数字保持在比欧盟平均水平高50%。

除在紧急情况（救护车服务）下，患者需由门诊医生（全科或专科医生）转诊到医院。

法律要求所有医院随时要接收急诊患者（这一定义范围较宽，即包括那些在其它国家可能认为是非急诊的病例），即使在病床使用率超过100%的情况。

患者可选择医院，但实际上转诊医生有比较重要的发言权。

患者通常可在转诊当天入院（除某些大学医院的科室）。

在拥有多家医院的城市地区，某家医院可能向急救呼叫中心（在县一级处理所有的急救电话和协调救护车服务）说明其目前没有空床位。

整体的床位数下降是公立医院床位数下降的结果，同时，私立非营利医院床位数保持不变，私立营利性医院通过接管，其床位数甚至增长2/3。

在东部，私人投资者对前公立医院的接管更加频繁（目前，东部地区私人急诊病床数超过了10%，即为西部地区的两倍）。

其它情况下，仅与私立公司签订了管理合同。

与其它国家一样，私人营利性部门可分成两部分，即与疾病基金组织签订合同提供由公共筹资的卫生保健服务的医院；只向私人支付者提供服务的医院。

与卫生行政部门或疾病基金组织并无合同关系的私立医院通常都不受大多数旨在确保服务提供、获得和经济可持续性的公平性的法规约束。

在德国，绝大多数的私人营利性医院都与购买者签订了合同，因此，私有化对服务可与性、筹资和利用的影响很小。

对参保的患者来说，医院的性质并不重要，通常甚至都不知道。

关于患者对卫生服务体系的看法的数据很少。

根据最近对5个国家的调查结果，德国患者满意度仅低于瑞士。

提到最多的问题是“连贯性和转诊”，这与不同部门的严重分割有关。

3.服务内容
（1）诊断服务：所有诊断服务都由门诊部门提供。

1997年废除了跨部门联合使用某种高技术设备的计划，即目前没有任何规定对其进行监管。

联合使用计划通常应用于放射技术人员和实验室专业人员。

（2）药品服务：“公立”药店实际上都由私人拥有，并垄断了除医院外的药品配送—销售了价值266亿欧元的药品，医院与厂家以出厂价签订的药品购买合同价值25亿欧元（1998年）。

政府并未对药房的位置进行规划，但限制每位药剂师只能拥有并经营一家药房，如连锁（和网上）药房是非法的。

许多药品标明了“仅限药房”，因此要在药房购买此类药。

第二类是“仅限处方”用药。