化疗药物临床使用技术

阿糖胞苷
甲胺喋呤
泰素帝(TAXOTERE)外渗
二、化疗药物外渗引起组织损伤机理：
根据化疗药物是否与正常组织的核酸 (DNA)结合产生 损害分为两类 • 不与DNA结合的化疗药物外渗特点 立刻产生损伤、不向深度发展、代谢迅速、 修复正常进行、愈合快、3～5周愈合、面积大 时需要手术 如长春碱类 • 与DNA结合的化疗药物外渗特点 立刻产生损伤、组织中长期滞留、有时达5个 月之久、细胞丧失了自身愈合的能力、多须 手术植皮 如氮芥、阿霉素、丝裂霉素
• 发疱性化疗药物 氮芥 阿霉素 表-阿霉素 柔红霉素 吡喃阿霉素 更生霉素 光辉霉素 放线菌素 丝裂霉素 长春新碱 长春花碱 长春地辛长春瑞滨
• 刺激性化疗药物 卡氮芥环磷酰胺 足叶来自百度文库甙 鬼臼乙甙 草酸铂 羟基喜数碱 • 非刺激性化疗药物 左旋门冬酰胺酶 平阳霉素 硫鸟嘌呤
异环磷酰胺 氮烯眯胺 米托蒽醌 卡铂 顺铂 紫杉醇 氟尿嘧啶
七、静脉选择及保护
• ★大多数化疗药物对静脉血管都有不同程度的刺激作用, 有些药物外渗后还会造成皮肤坏死,化疗病人常需多程 化疗,多次静脉穿刺,所以在静脉选择上要求严格,一般 应从小到大,从下向上,即先从手背静脉开始。上腔静脉 综合征的病人应选下肢静脉。 • ★多次化疗且静脉穿刺难度较大的病人,采用颈外静脉 或深静脉留置的办法。 • ★对静脉损伤较大的化疗药物,如诺维本应采用大针头 粗静脉穿刺,并在用药前后用生理盐水40 ml + 地塞米 松5 mg 冲洗,同时在静脉穿刺上方用地卡因纱布湿敷。
• 常用化疗药物一般不选用葡萄糖氯化钠、 • 复方氯化钠、乳酸林格氏液配制, 多用 5% 葡萄糖和生理盐水。
1、只能用生理盐水作溶剂的：
• 阿糖胞苷、吉西他滨(GEM)、丝裂霉素C、 羟基喜树碱、环磷酰胺(CTX) 、依托泊苷 (VP-16)、威猛(VM-26)、酒石酸长春瑞 滨(NVB)、氮芥等只能用生理盐水配制。 • ★故临床上吉西他滨(GEM)、酒石酸长春 瑞滨(NVB)必须溶于生理盐水！
化疗药物的临床使用技术
广西桂东人民医院
主持人：黎彩金 主讲人：文丽
日期：2017年4月
• 化疗作为肿瘤治疗的有效手段之一，随 着新型抗癌药的不断涌现和给药方案的 灵活制订，已经显示出其独特的优势和 前景。化疗药物往往有一定的毒副作用， 加上肿瘤患者常联合用药，因此化疗要 取得良好的疗效，必须要有 合理的化疗方案。
三、化疗药外渗的处理原则：
• 立即停止药物注射，保留注射针头 • 回抽残留的药物，回抽的血及液体量以 3~5ml为宜 • 可选择性的注入 25mg 氢可或５ mg 地塞米 松后，拔针 • 避免局部按压 • 在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂
• 抬高患肢 • 根据所用的化疗药物，进行热敷或冷敷，或 用金黄散、50%MgSO4湿敷 • 疼痛剧烈者可用2%利多卡因或2%普鲁卡因局 部封闭
• 因此在临床化疗中应尽可能的使用患者能够耐受的最大 剂量强度, 但应充分的考虑和预防药物的毒性, 不能盲 目的提高剂量强度, 重视个体化疗给药。 • 且大剂量的间歇给药优于小剂量连续给药, 前者可以杀 灭更多的肿瘤细胞, 间歇期有利于正常组织和系统的修 复与补充, 有利于提高机体的耐受力和减少耐药性的发 生。
• ★吉西他滨1.0g 至少注入0.9% 氯化钠25mL 。临床上
常用1.0g溶于0.9%生理盐水250ml，静滴30～60分钟。 并已证实输注时间延长, 药物毒性增加。 • ★盐酸表柔比星浓度不得超过2.0mg/mL, 反复注射同 一血管或小静脉注射会造成静脉硬化, 建议以中心静 脉注射。临床上100mg需溶于50～100ml生理盐水中静 脉注射。 • ★依托泊苷(VP-16)不得超过0.25mg/mL, 静注射时间 不少于30min。临床上100mg溶于500ml生理盐水中静脉 滴注。 • ★长春瑞滨(NVB)溶于生理盐水必须在短时间内15～ 20min 内静脉输入, 然后冲洗静脉。
化疗药物外渗的预防及处理
• 外渗 是指化疗药物在输注过程中意外地渗 出或渗浸到皮下组织 • 临床表现 红肿 疼痛 组织坏死 • 不良后果 外科清创、植皮、截肢，经济负担 引起医疗纠纷、医疗事故
一、化疗药物刺激性分类 • 根据化疗药物外渗引起局部组织损害程度分为三 类
–发疱性药物：外渗后可引起局部组织坏死的药物，是 必须高度警惕的一类药物 –刺激性药物：外渗后引起局部组织灼伤或轻度炎症而 无坏死的药物 –非刺激性药物：外渗后不对组织产生不良反应
• 4、 阿霉素(ADM) 与紫杉醇(PTX) 合用时， PTX 能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂， 而ADM 对细胞M期和S期作用最强，两者联用 时宜先用ADM 或避开紫杉醇的峰浓度，使紫 杉醇在体内清除到一定程度后再给予ADM。 • 5、紫杉醇(PTX) 与顺铂(DDP) 合用时，先用 DDP 可使PTX的清除率明显降低，引发PTX 的 剂量限制性毒性，明显加重骨髓抑制，造成 严重白血病、血小板下降。故应先用PTX，再 用DDP。
局部封闭常用药物 生理盐水5ｍｌ 碳酸氢钠2ｍｌ 利多卡因2ｍｌ 地塞米松1ｍｌ
• 密切观察随访，外渗损伤溃疡一般3—10天 发生，观察时间不得少于10天 • 功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈 肘、握拳、外展内旋运动，避免出现关节 强直、肌肉萎缩严重后果 • 出现严重的组织损伤或溃疡时，应考虑手 术切除 • 将渗漏及处理情况及时记录并报告医生
三、化疗药物的剂量强度与治疗效果
• 化疗药物的疗效与不良反应与剂量呈依 赖性的关系, 一般来说若能在肿瘤早期 给予足够的剂量和疗程进行有效的根治 性化疗, 治愈的希望愈大。 • 只有合理的剂量强度才能达到最佳的治 疗效果，化疗剂量的强度和治疗效果明 显相关。
• 对淋巴结阳性乳癌的患者术后辅助化疗的回顾性分析表 明, 接受足量化疗的患者复发的机会比低剂量的要少。
四、常用化疗药物渗外后的处理：
蒽环类抗生素： • 局部间断冰敷 24-72 小时；外渗后 24 小时 禁用热敷 • 局部注射地塞米松 5mg+2 ％利多卡因 100mg ， 每日一次，连续三天 • 局部注射8.4%碳酸氢钠5ml • 二甲亚砜(DMSO）局部外用
植物碱类：处理原则为稀释药物浓度，促进 组织吸收 • • • • 局部间断热敷24小时 局部注射透明质酸酶300u+生理盐水2ml 生理盐水皮下注射 氢化可的松２５ mg 或地塞米松５ mg 皮下注 射
• 1、 MTX 与5-FU 同时给药或先用5-FU 均会 产生药理拮抗，但在使用MTX 4~6h 以后再 用5-FU，则可增加疗效。 • 2、 VCR 与博来霉素联用时，VCR可使肿瘤 细胞分离指数显著提高，给药6~12h 以后， 可使肿瘤细胞同步在M期；此时再用博来霉 素，可显著提高博来霉素的疗效。 • 3、亚叶酸钙(CF) 与5-FU 联用时，先用CF 可使叶酸库增大，使5-FU 代谢产物对胸苷 酸合成酶抑制作用显著增强，明显增加疗效。
• 6、异环磷酰胺与顺铂联用时, 先前应用顺 铂患者, 可加重异环磷酰胺的骨髓抑制、 神经毒性和肾毒性, 故二者合用时,应先用 异环磷酰胺, 再用顺铂。
几个新概念
• 剂量强度、剂量密度、高剂量化疗 • 剂量强度：指每单位时间的化疗药物剂量，通常 以每周期mg/m2表示。 • 剂量密度：指单位时间内给予某一剂量化疗药物 的间隔密度。通常以每3～4周为常规给药方法。 （<3周为密集化疗，目的是最大强度杀灭肿瘤、 抑制耐药肿瘤细胞的繁殖。） • 高剂量化疗：指短时间内给予非常高剂量的药物 化疗，一般仅给1～2个疗程。（配合骨髓或干细 胞移植）
• 有的学者考察了不同浓度的常用化疗药物 连续刺激对人肺腺癌细胞株增殖耐药产生 的影响, 结果表明小剂量的化疗药物连续 刺激比大剂量更容易诱导肿瘤细胞增殖及 耐药的形成, 提示临床化疗应采用机体能 够耐受的大剂量的间歇给药方案，提高疗 效、减少耐药。
体表面积（ｍ２）的计算公式： （身高cm+体重Kg--60）/100
• ★ 5-Fu 对增殖细胞中各时相均有作用,而以DNA 合成 期作用最佳,属时间依赖性药物,血峰浓度达到一定量时, 再增加药物浓度也不增加效果,故输注5-Fu 时必须持续 缓慢,8 滴/ min ,一般持续静滴至少24～120 h ,输液 泵就可以发挥它的作用。 • ★环磷酰胺属浓度依赖性药物,在一定时间内浓度越高 效果越好。 • ★长春瑞滨(诺维本,NVB)由于对血管刺激比较大,往往 需要快速静脉推注(常用量40～60mg加入100 ml生理盐 水中静脉注射，时间6～10 min ,96～160 滴/ min) , 然后快速用溶液冲洗静脉血管,防止静脉炎。
1.两类药序贯应用 2.同步化 （二）考虑药物作用机制——协同作用：
（三）考虑药物毒性:
1.减少毒性重叠 强的松/博来霉素无明显骨髓抑制 2.降低药物毒性 甲酰四氢叶酸钙减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性
（四）考虑药物抗瘤谱 胃肠道癌—氟尿嘧啶、环磷酰胺… 鳞癌—博来霉素、甲氨蝶呤 脑部—亚硝脲类
二、序贯疗法 • 联合给药先后顺序问题涉及到药物的作 用机制、作用时相及药物代谢动力学等相 关问题。 • 合理的用药时间顺序能有效的提高化疗药 物的疗效、降低药物的毒副作用。相反则 不仅降低了疗效还会增加毒副作用。
• 合理 不合理用药容易 –用药的时机、 降低药物疗效、 贻误病情、 –药物的选择与配伍、 引发不良反应， 给患者带来痛苦甚至生命危险， 且造成卫生资源的浪费， –剂量、 因而对化疗药物合理使用的技术 问题进行探讨具有重要的临床意义 –疗程、 –间隔时间等。
一、抗肿瘤药物的联合应用 根据药物特性和肿瘤类型设计方案，一般原则 （一）考虑细胞增殖动力学：
• ★部位的选择:
–避免使用乳腺或腋部曾手术侧的手臂；避免使用 损伤或硬化的血管； –对于肘部静脉血管条件差的患者应禁忌； –单穿刺的患者应避开之前穿刺的部位，不宜两次 在同侧穿刺。 –★血管的保护：先用生理盐水引路，建立静脉通 路，确定穿刺成功后再滴入化疗药物，如再输入 另一种化疗药物，两者之间需用生理盐水冲管。 遵循先用刺激小的药物，如果几种药物均有较大 刺激性时，间隔时间应＞ 20min。
五、化疗药物浓度和输注时间
• 化疗药物的浓度和输注的时间与临床疗效和 不良反应密切相关。 • 化疗药物对静脉血管有不同程度的刺激： • 浓度越大, 在血管中滞留的时间越长, 静 • 脉炎的发生率越高; • 浓度太小, 临床疗效难以保证; • 滴注速度过快又容易引发不良反应。
• ★以最适宜的浓度配制 保证有效浓度的 同时尽量减少对静脉的刺激和确保药物的稳定 性。 • ★以最佳的输注时间 保证最佳的临床疗效。 • 故为保证血药浓度, 药物应在说明书中要求的 时间内输注完毕。 • 输液速度,不仅要考虑病人心肺功能状况,而且 也要考虑肿瘤化疗药物作用特点。
四、静脉配制的技术问题 • 化疗药物的配制载体应重视药物本身的理 化性质、酸碱度（PH值）、溶解性、有无 化学反应等。特别是植物抗肿瘤药物，应 避免因溶剂选择不当所致致敏物质增加而 引发变态反应的发生。考虑到不同厂家的 制备工艺不同，药品说明书应该是化疗药 物配制载体选择的首要依据。
临床常用化疗药物溶剂的选择
2、只能用葡萄糖作溶剂的：
• 奥沙利铂(L-OHP)、吡喃阿霉素 (THP)、 5–Fu、卡铂、MTX、Ara–C • ★奥沙利铂(L-OHP)与0.9% 氯化钠及碱性 溶液之间存在配伍禁忌, 故只能用5% 葡萄 糖作为溶剂！
★奥沙利铂(L-OHP)
0.9%氯化钠
3、两种溶剂都能用的化疗药：
• 顺铂(DDP)、紫杉醇(PTX)、泰素帝(TXT)、表阿 霉素(EPI)、长春新碱(VCR)、长春花碱(VLB)、 更生霉素(ACD)等既可用生理盐水也可用葡萄糖 作为溶剂，但还是以生理盐水为好，因为这些 药物在生理盐水中更为稳定、更能充分发挥药 物作用。 • 阿霉素(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、5－FU、卡铂 (CBP)等两者均可用作为溶剂，但以用葡萄糖为 更佳。故最好使用5% 葡萄糖作为溶剂。