慢性疼痛.word

慢性疼痛的康复
一、概述
（一）定义
国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验；而慢性疼痛是：超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。

疼痛信号可以持续几周甚至数年。

它可能以疾病的形式出现，也可能以疾病的症状形式出现，也可能提示进一步的损害即将发生。

疼痛可以由原有的伤病出现，如腰扭伤、严重感染，也可以是一些疾病进展的表现，如关节炎、癌症和耳部感染等。

一般慢性疼痛主要包括头痛、腰背痛、癌性疼痛、关节炎性疼痛、神经性疼痛、心因性疼痛（疼痛不是源于既往的伤病，也未见任何神经系统或其他部位的损害）。

（二）机制
当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。

（三）诊断
1．病史和和临床特征2.神经系统及全身体检3实验室及器械检查
临床特征：（1）疼痛部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用手明确指出。

疼痛部位一般能准确反映病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。

如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。

右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。

肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。

因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，做出判断。

（2）疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。

可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。

不同疾病引起疼痛的性质也各异。

例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。

（3）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。

发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。

（4）诱因与缓解疼痛的因素了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。

如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。

与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。

与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解。

疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。

脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病。

疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。

动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。

疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中枢神经系
统的病变。

（5）伴随症状疼痛常伴随不同症状，例如腹疼伴有腹泻、呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良，可见于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿频、尿痛，可见于肾盂炎。

二、康复评定
1．主观评定评分方法目前临床常用的评定方法主要有下列几种：
（1）文字描述法(Verbal descriptors scale VDS)：醒目、便于理解，对文化程度低或不识字的人难于应用。

如疼痛问卷，以常见的莫克吉尔（McGill）疼痛问卷（McGill pain questionnaire, MPQ）为例，将无痛到极痛以感觉、时间等内容分级供患者选择填写，以体现患者的疼痛程度。

因其考虑到病人对疼痛的生理感觉，情感因素、认知能力等因素设计，能比较准确全面的评价疼痛的强度和性质,具有可重复性，便于统计学处理；是目前英语国家最为广泛应用的评痛方法，在Pain杂志70－80％的文章采用此法评定疼痛。

它的不足之处在于可能会受病人文化程度和情感因素的影响。

（3）口头评分法(Verbal rating scale, VRS)：易理解，表达清楚、准确具体，但易于受文化程度、方言等因素影响。

给定患者一系列的疼痛表达词并分级，让患者自己描述疼痛的程度。

疼痛分级可以选择多种方案，如4级评分、5级评分、6级评分、12级评分、15级评分等等。

（4）视觉模拟评分法(Visual analogue scale, VAS)：简便易行，但精确度稍差。

在白纸上画一条10cm长的粗直线，在线的一端写上“无痛”，另一端写上“极痛”，患者根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。

该法实施前，检查者需对患者进行详细的解释
无痛剧痛
三、康复治疗
（一）康复治疗计划
慢性疼痛的治疗目标是缓解或消除患者的疼痛，改善其功能活动，提高患者的生活质量。

由于引起慢性疼痛的因素是多方面的，因此成立一个多学科的疼痛治疗小组很必要。

成员应包括康复医师、麻醉师、临床心理或精神科医师。

（二）康复治疗方法
1．药物治疗
药物治疗是疼痛治疗的最基本最常用的方法。

可以选用的药物有：非阿片类镇痛药、阿片类镇痛药、镇静药、安定药、抗痉挛药、激素、中草药等。

（见表）
表疼痛的常用药物治疗
种类主要药物
镇痛药物非阿片类药物阿斯匹林、扑热息痛、消炎痛、布洛芬、芬必得、
炎痛喜康、奈普生、双氯灭痛、普威、奥湿克、
扶他林、凯扶兰、曲马多、颅痛定
弱阿片类药物可待因、
强阿片类药物吗啡、度冷丁、美散痛、芬太尼、二氢埃托啡
辅助药物抗焦虑药安定、
抗抑郁药阿米替林、百优解
抗精神病药氯丙嗪、氟哌啶醇、
抗癫痫药解痉药卡马西平、苯妥英钠巴氯芬
皮质激素强的松、强的松龙、地塞米松
2. 物理因子治疗物理因子治疗对急、慢性疼痛均有很好的疗效。

（1）冷疗：常用冰块敷于局部疼痛区域以缓解疼痛，亦可将疼痛肢体浸于含有冰块的水中减轻疼痛。

急性骨骼、肌肉损伤后，可用冰块直接置干受伤部位，以减缓出血和减轻血管扩张，阻滞局部炎性反应，抑制水肿的产生和缓解疼痛的感受。

休息（rest）、冰敷（ice）、加压（compression）和抬高（elevation）患处是临床治疗急性运动器官创伤的有效方法，并称之为RICE。

冷疗对慢性疼痛也同样有效果。

其直接作用为降低局部温度，间接作用是降低神经纤维和痛觉感受器的敏感性。

另外，降温还可使肌梭的激活率降低，从而使疼痛肌的张力下降。

（2）热疗：多用于亚急性或慢性疾患所致的疼痛。

热疗可延伸胶原纤维的长度，增加血流量和代谢李，缓解炎症反应，改善关节僵硬、肌肉痉挛，从而有效地减轻疼痛。

热疗对肌梭也有影响，局部组织的升温可直接降低肌梭的敏感性，而皮肤表浅性升温可间接降低肌梭的兴奋性。

这与冷疗降低肌梭敏感性的机制相似。

热疗还能直接或间接地提高痛阈而发挥镇痛作用。

热疗可以治疗多种疼痛及其伴随的相关病症。

肌肉挛缩时用深部热疗加上长时间牵张治疗，效果很好。

慢性炎症致使四肢关节僵硬者，应用浅表热疗可以缓解疼痛，并改善关节活动范围和功能。

亚急性和慢性滑膜炎、腱鞘炎和髁上炎亦可应用热疗以缓解疼痛等症状。

浅表热疗法有湿热敷、石蜡疗法、蒸汽、坎离砂、可见光、红外线等。

对深部热疗则可应用电疗（如超短波、微波）等治疗。

尽管局部皮肤温度并未感到升高，实际上深部（可深达数厘米）可产生较大热量而达到治疗作用。

（3）经皮肤电神经刺激疗法（TENS）：应用 TENS治疗是在 Melzack和Wall 提出闸门学说以后。

TENS可兴奋周围神经粗纤维，关闭闸门而阻抑疼痛冲动向中枢传递。

但TENS止痛的确切机制目前仍未完全明确。

1）TENS波型各种 TENS可产生不同电流波型，但至今尚未确定何种波型最有效。

因此，在临床上如某一患者对一种TENS的波形疗效不佳时，可试用其它波形的TENS治疗。

2）TENS电极的置放通常在治疗初期应首先选择最痛部位安放电极。

如支配病区的皮神经位置清楚时，可放在皮神经干区上。

另外，肌肉运动点、触发点和针灸穴位，也是置放电极的常用部位，一般认为电流强度应调节至患者感到明显的振颤时止，约为 15～30 mA不等，频率可在 100 Hz，每次治疗时间灼性神经
痛为 2～3min，其它神经痛可持续 20 min以上。

3）TENS治疗适应证 TENS已广泛用于慢性疼痛的治疗。

对反射性交感神经营养障碍、幻肢痛、周围神经损伤均有效。

其它如关节炎、颈痛、粘液囊炎症、肩痛、腰痛、腕管综合征、头痛等也可作为适应证。

但疗效最佳还是某些急性疼痛和手术后的切口痛等。

4）TENS的不良反应与禁忌 TENS的不良反应相对较少，主要为局部皮肤过敏。

装有心脏起搏器的患者禁用。

3．运动治疗和手法治疗
运动治疗的作用：一些骨骼肌肉疾患的慢性疼痛的发生主要是由长期维持某一不良姿势或反复进行某一动作造成局部劳损，致使骨骼肌肉的力量关系不平衡所引起，PT中所用的体操和手法主要是纠正紊乱关系以止痛。

同时还可通过改善局部和全身血液、淋巴循环，从而消除或减少慢性损伤部位的致痛物质，还可能通过中枢性效应——释放内啡肽而达到止痛目的。

再者通过运动还可产生良好的心理效应，证实活动的可行性，消除因疼痛而怕动所带来的失健现象，提高积极性，重建自我形象，从而从根本上消除慢性疼痛。

（1）医疗体操如颈椎病的mckenzie自我复位法
（2）关节松动术颈肩腰腿痛的手法治疗主要是关节松动术，采用手法促进肌肉骨关节正常生物力学关系的恢复，待一定恢复后教以专门的医疗
体操，采用特定的体位、姿势进行主动训练达到镇痛目的。

（3）治疗性锻炼运动疗法的形式：主要有被动运动、助力运动、主动运动、牵张运动和放松训练等，可根据患者的具体情况选择一种至数种方法。

最近有研究显示，牵张运动在慢性下腰痛的治疗中很有效果。

3．针刺、按摩
4．心理行为治疗
（1）生物反馈已证明对部分慢性疼痛有疗效。

这是通过有意识的学习，调节血压、心跳、胃肠蠕动、皮肤温度、脑电波等功能，达到消除或缓解疼痛的一种训练方法。

肌电生物反馈临床较为常用，可将肌肉活动的电流转化为声或光信号并显示给患者。

因此，患者可通过此项训练使肌肉得到充分的放松。

另外，亦可利用脑电生物反馈的训练，提高脑电α节律来抑制强注意、焦虑，从而中断疼痛周期来进行治疗。

（2）认知行为调整疗法通过改变患者对疼痛的认知构成和处理过程，减轻或消除造成病人不良的行为倾向、不良想法和信念的关联疼痛的影响因素，帮助患者学习自我控制和自我处理疼痛的能力。

临床上常采用注意力转移、疼痛想象移除、意念集中、意念分离等方法。

（3）放松训练包括肌肉的完全放松、腹式深呼吸、意念、瑜珈功和自律练习等，亦可教会患者自我催眠术。

6．神经阻滞和局部封闭如痛点封闭适用于各种软组织病痛。

7．外科学途径（1）神经破坏术有以下三种方法：①化学法②低温冷冻疗法③高频热凝法；（2）外科手术镇痛常用的方法有：①周围神经切断术；
②高选择性脊神经后根切断术；③脊神经前根切断术；④三叉神经分支切断术；
⑤脑白质切断术；⑥丘脑切开术；⑦交感神经部分切除术。

四、常见疼痛综合征的康复治疗。