药理学 第20章 抗心慢性心功能不全药

Ca2＋
Ca2＋ Na＋ K＋ Na＋
Ca2＋ Ca2＋ Na＋ 内Ca2＋释放
ATP
K＋ Na＋
Free Ca2+
心肌收缩
【临床应用】
1. 慢性心功能不全 强心苷对不同病因所致心衰疗效不同
疗效较好： ➢瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化、 高血压引起的心衰 对伴有心房纤颤或心室率快的心衰 疗效更好
源自文库 原因：
❖ 1 心脏收缩性 Ca2+ 收缩
❖
Ca2+ 收缩
❖ 2 心脏负荷：前负荷（心舒期）：主动脉瓣、 二尖瓣关闭不全，全身性血容量增多
❖
后负荷（心缩期）：主动脉瓣
肺主动脉瓣
❖ 狭窄，高血压，肺动脉高压
临床症状与发病原因
❖ 1 高血压、二尖瓣关闭不全 ❖ 临床症状：肺循环淤血症状
左心室
❖ 2肺动脉高压
第二十章 抗慢性心功能不
全药
心功能不全
指在各种病 理因素影响下， 心肌舒缩功能受 损，心输出量不 能满足机体代谢 需要而产生的综 合征。
当心衰呈慢性，伴有血容量增多、组织 液增多、静脉淤血时，称慢性充血性心 力衰竭。 （chronic or congestive heart failure, CHF）
正性肌力作用
有力： ①收缩期缩短，舒张期相对延长，利于静
脉回流和增加每搏输出量；心肌收缩力 增强
②只增加心功能不全患者的心输出量（正 常人，强心苷收缩血管，外周阻力增加， 且无更多回心血）
心功能不全者 心收缩力↓心输出量↓ 交感神经张力↑ 心率↑外周阻力↑ 心输出量↓
负性频率作用
主要对心功能不全、心率加快者
❖ 2 自律性： ❖ 治疗量 ：降低窦房节和心房的自律性（ K+ 外流 ） ❖ 中毒量：自律性增高（抑制Na+，K+-ATP酶（浦
氏）, Na+ 多）
自 窦房结 律 房室结 性
浦氏纤维
兴
心房
奋
心室
性 浦氏纤维
传
心房
导 房室结
速 度
浦氏纤维
心室
有
心房
效 房室结
不 应
浦氏纤维
期
心室
直接 不变或↓
不变或↑ 不变 不变 轻度↑ 轻度↓ ↓ 轻度↓ 不变 不变 不变 ↓ 轻度↓
心肌外的机械因素如心包填塞、缩 窄性心包炎，严重的二尖瓣狭窄所 致心衰，左室舒张期血液充盈度严 重受限
2. 某些心律失常
➢心房纤颤 ➢心房扑动 ➢阵发性室上性心动过速
毒性反应
胃肠道
--厌食、恶心、呕吐、腹泻
中枢神经系统
--眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍，色 觉障碍（黄视、绿视）
心脏
--快速型心律失常 --房室传导阻滞 --窦性心动过缓
治疗量 间接 轻度↓
不变
不变 ↓
↓ ↑
总效应 不变或↓
不变或↑ 不变 不变 轻度↑
不变或↓ ↓
轻度↓ 不变
↓ ↑ 不变或↓ 不变或↓
中毒量
↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑
对心电图的影响
❖ T变小甚至倒置 ❖ S-T段降低呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间
期缩短和P-P延长
作用机制：增加心肌细胞内 Ca2+量
疗效较差：
➢ 甲状腺功能亢进、严重贫血、VB1缺乏所 致心衰，心肌能量贮备减少或能量合成 障碍
➢ 肺源性心脏病所致心衰，肺动脉高压， 右室射血阻抗高，同时心肌缺氧和能量 代谢障碍，缺氧尚可致细胞缺钾，使心 肌对强心苷敏感，易中毒
➢ 风湿性或病毒性心肌炎和心肌病所致心 衰，心肌收缩蛋白受损
不宜使用：
总结
❖ 强心苷的药理作用和作用机制（正性肌力）, 中毒的防治
右心室
❖ 临床症状：体循环淤血症状
心衰的表现
心肌收缩力↓
心输出量↓
心内残余血量↑
肾血流量↓ 尿量↓
回心血量↓
醛固酮↑
静脉压↑
水钠潴留↑
左心淤血↑
右心淤血↑
肺循环淤血↑
体循环淤血↑
关键因素
心收缩力减弱：常见于急性心梗、 心肌炎、肺心病等
心脏负荷增加： 前负荷 后负荷 左室舒张末期压力
治疗原则
❖ 增强心肌收缩力； ❖ 舒张静脉血管，排钠利尿减少血容量，
心肌收缩力↑，心输出量↑，使交感神经 反射性兴奋减弱或消失，交感张力↓， 从而减慢心率
电生理特性
✓ 直接作用及通过植物神经系统的间接 作用
✓ 对心脏的不同部位 ✓ 治疗量和中毒量
特点：
❖ 1 传导： ❖ 治疗量 ：收缩力 反射迷走神经 传导 （房室结） ❖ 中毒量：抑制Na+，K+-ATP酶（房室结）
减轻心脏前负荷； ❖ 舒张阻力血管，降低外周阻力，以减
轻心脏后负荷。
治疗CHF的药物
正性肌力药物
强心苷类
磷酸二酯酶(PDE)抑制剂 受体激动药 新多巴胺受体激动药
扩血管药
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 硝基扩血管药
受体阻断药 利尿药 钙拮抗药
强心苷 【药理作用】
❖ 正性肌力作用 ❖ 负性频率作用 ❖ 对心肌电生理特性的影响
中毒的防治
诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、 心肌缺氧等
快速型心律失常—补钾、苯妥英钠、利 多卡因
缓慢型心律失常—阿托品
第二节 非强心苷类正性肌力药
氨力农、米力农：强心双吡啶类，抑制 心肌磷酸二酯酶(PDE)，使cAMP
cAMP PDE
5’-AMP
其它治疗CHF药
❖ 利尿药 ❖ 血管扩张药 ❖ ß受体阻断药