眼科门诊病历(清晰整齐)

NO.

眼科门诊病历

医保：职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址

主诉

现病史

既往史无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□青霉素□头孢类□磺胺类□其他

家族史无□青光眼□糖尿病□高血压□其他

检查项目右（OD）左（OS）检查人裸眼视力远：近：远：近：

戴镜视力远：远：

眼压mmHg（正常10-21mmHg）mmHg(正常10-21mmHg)

眼位33cm

映光法°

运动

到位□

不到位□三棱镜△

6m

映光法°

集合

过强□

不足□三棱镜△

眼前节检

查

眼底检查

就诊日期：

散瞳托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□

温馨提示

检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。散瞳前，患者需先测眼压。有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约6小时后恢复正常。3、散瞳后6小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。

黄斑光学相干断层扫描（OCT）

右□左□双□

眼科超声生物

（UBM）

右□左□双□

眼底荧光血管造影

（FFA）

右□左□双□

吲哚菁绿造影

（ICGA）

右□左□双□

眼底照相

右□左□双□

前节光学相干断层扫描（OCT）

右□左□双□

视神经光学相干

断层扫描（OCT）

右□左□双□

YAG前节激光

右□左□双□

睑板腺照相

右□左□双□

脑干反应测听□

角膜内皮镜右□左□双□

眼B超

右□左□双□

眼前节照相

右□左□双□

眼科光学生物测

量( Master)

右□左□双□

视野

右□左□双□

电生理（VEP）右□左□双□

角膜厚度

右□左□双□

心电图□

角膜地形图

右□左□双□

同视机□

显然验光□右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX = 散瞳验光□右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX =

泪膜破裂时间（BU T）右：秒

正常值

≥10s

泪液

分泌

试验

（ST

）

右： mm

正常值

10-15mm

复像检查□

I I I

I I I

I I I 左：秒左： mm

血压正常值

140-90

/90-60

mmHg

检查人

泪道

冲洗

右

通畅□上冲下返□

下冲上返□原点返流□

脓性分泌物□

冲洗有阻力□

其他：

检查人

空腹血糖正常值

3.9-6.

0mmol/

l

检查人

左

通畅□上冲下返□

下冲上返□原点返流□

脓性分泌物□

冲洗有阻力□

其他：

其他辅助检查

处置初步诊断

签字：

会诊记录

内科会诊

签字：

报告单粘贴处

复诊病历

复诊日期：

姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）

裸眼视力远：近：远：近：

戴镜视力远：远：

眼压 mmHg mmHg