恶性胸腔积液患者灌注治疗的护理

恶性胸腔积液患者灌注治疗的护理摘要：总结了56例恶性胸腔积液患者使用中心静脉导管行胸腔置管，引流胸腔积液后注入化疗药物、生物制剂的护理，取得了满意的疗效。

主要包括术前护理、胸穿操作中护理、引流管护理、化疗护理、拔管护理。

认为做好各项护理对恶性胸腔积液患者十分重要，能有效地减轻患者痛苦、改善生活质量。

关键词：恶性肿瘤；胸腔积液；护理
abstract:summarized 56 cases of malignant pleural effusion in patients with central venous catheter in thoracic cavity, drainage of pleural effusion after injection of chemotherapy drugs, biologics care, has obtained the satisfactory curative effect. including mainly preoperative nursing, wearing chest operation nursing, drainage tube care, chemotherapy, extubation nursing care. think that do a good job in the nursing of patients with malignant pleural effusion is very important, can effectively reduce the suffering of patients, improve the quality of life.
key words:malignant tumor; pleural effusion; nursing care 【中图分类号】r473.6 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526(2012)04-0024-02
恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，常因积液量大、生长迅速，造成患者心肺功能不全，甚至危及生命［1］。

其治疗方法是去除胸
腔积液、减少胸水的产生［2］。

以往临床上多采用反复胸腔穿刺抽液并注入化疗药，但此法因多次穿刺，患者痛苦大，耐受性和依从性差。

2009年10月～2011年12月我科对56例恶性胸腔积液患者用中心静脉导管行胸腔置管，引流胸腔积液后注入化疗药物、生物制剂，取得了满意的疗效。

现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者56例，均经组织学或细胞学证实。

其中男35例，女21例，年龄32～76岁，平均63.4岁。

其中原发性肺癌33例，乳腺癌15例，恶性淋巴瘤5例，卵巢癌3例。

1.2 操作方法：患者经b超定位后，根据其病情取坐位或半卧位，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺孔巾，以2%利多卡因做局部浸润麻醉。

左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，当注射器内有积液流出时再进针0.3～0.5cm，以保证穿刺针端口进入胸腔内。

以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内进入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前推进入胸腔至15cm，退出导丝留置导管，连接引流管。

最后用iv3000透明敷贴（大小10×12cm2）妥善固定导管。

1.3 胸腔灌注治疗方法：治疗方案根据患者体质和体重情况制定，一般采用化疗药物、免疫制剂，如顺铂、白介素-11等。

首次胸腔置管引流者第一次排液量不超过600ml，以后每次不超过1000ml ［1］。

至胸腔积液尽可能流尽后将配置好的药物经导管注入胸腔内，用稀释的肝素液封管，夹闭导管10h左右，以充分发挥疗效，
再开放导管引流，尽可能使胸腔积液流尽。

如此反复共3～4次为一疗程。

1个疗程结束后，对胸腔积液仍存在或胸腔积液再生者根据病情做下一次治疗，方法同上。

2 护理
2.1 术前护理：负责护师应了解患者临床资料，向患者和家属讲解有关医学知识，讲解抽取胸腔积液的重要性、静脉导管置入治疗的目的、过程、注意事项及可能出现的情况，提供有关手术、麻醉及术后恢复过程的信息，帮助患者消除不确定性，从而消除患者不必要的恐惧，使患者配合治疗。

告知患者术前空腹，指导患者进行松弛训练，如慢节律呼吸、深呼吸等。

并请患者或家属签署知情同意书，减少医疗纠纷。

2.2 胸穿操作中的护理
2.2.1 体位：手术时患者反坐在穿刺椅子上，双手放在椅子台面上；或侧卧于床上。

讲解穿刺体位的目的及要求，告知患者穿刺过程中，肢体活动受到一定限制，不要咳嗽，以免振动上身，影响穿刺效果或导致穿刺失败。

2.2.2 环境：应宽敞、明亮、光线充足；调节室内温度、湿度，避免穿刺时患者受凉，增加感染机会。

2.2.3 操作时严格执行无菌操作原则，动作熟练，避免操作不慎给患者带来不良刺激，防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

责任护士予以边穿刺边讲解，并鼓励患者手术顺利、配合很好。

指导患者运用正确的呼吸训练和全身肌肉收缩放松训练缓解不适。

2.2.4 连接引流管，iv3000透明敷贴覆盖穿刺点、固定导管。

根据患者睡眠习惯将中心静脉导管末端的肝素帽固定在恰当的位置，避免睡眠时压迫引起疼痛。

2.3 引流管护理
2.3.1 保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必须低于胸膜腔。

预防引流管移位、扭曲、受压。

嘱患者更换体位时动作缓慢，幅度不宜过大，预防过度牵拉引流管。

加强巡视，检查导管是否受压、打折，穿刺点有无渗血、渗液。

如发现敷料潮湿、污染，穿刺点局部红肿等应及时用2%碘伏消毒穿刺点，待干后更换敷贴保持局部干燥，当导管滑脱外移时不可重新插入外移的导管。

2.3.2 引流完毕应用肝素盐水封管，灭菌纱布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。

再次引流时，取下肝素帽，连接引流袋。

留取标本、胸腔内注射等操作要严格执行无菌操作技术，注射化疗药物前先注入10ml生理盐水，回抽确认导管在胸膜腔方可注药。

2.3.3 堵管及处理措施:与胸腔穿刺和胸腔引流管相比中心静脉导管用于胸腔闭式引流容易发生引流不畅和阻塞现象，应针对导管引流不畅、阻塞等原因予以相应处理。

淡黄色胸水一般引流通畅，不易堵管；血性胸水中含有较多的脱落细胞及絮状物，易堵管，应加强巡视，及时处理堵管现象。

我科41例病人引流出淡黄色胸水，无一例发生堵管现象；15例引流出血性胸水，其中有8例发生堵管现象。

针对堵管应采用以下方法：
2.3.3.1 仔细检查引流管在胸腔外部分排除导管被压迫、扭曲情
况。

2.3.3.2 调整导管位置:2例患者经调整导管位置，适当将导管退出少许后引流恢复通畅。

考虑可能由于胸水减少、膈肌上升后堵塞引流管，或胸腔内导管过长、弯曲所致。

2.3.3.3 生理盐水冲洗:4例患者经20ml生理盐水加压推注冲洗导管后恢复引流通畅；
2.3.3.4 尿激酶推注冲洗:2例患者生理盐水加压推注冲洗无效，考虑可能由于血凝块、纤维素膜在引流管内阻塞，尿激酶10万u
加生理盐水2ml注入导管，30min后将导管内容物溶解后抽出，引流恢复通畅。

2.4 灌注治疗的护理:在胸腔内给药前尽可能引流尽胸腔积液。

注药前后30min，按医嘱静注昂丹司琼4mg，减轻胃肠道反应。

注药后指导患者更换体位，使药物在胸腔内分布均匀［1］，如半坐位、平卧位，左或右侧卧位，俯卧位各15min。

同时严密观察生命体征的变化，观察患者的呼吸形式，并观察引流液的量、颜色、及性质，避免短时间内排液过多导致复张性肺水肿［1］，嘱患者多饮水，保证每日摄入量4000ml以上，尿量在3000ml以上。

2.5 拔管的护理:拔管时压迫穿刺点5min，消毒并用iv3000无菌敷贴覆盖。

注意观察穿刺部位有无渗血、渗液，如有污染及时更换。

3 结果
本组56例患者均按上述操作与护理，无气胸、脱管、局部感染。

近期胸腔积液完全清除41例占73.2%，部分清除15例占26.8%。

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症，胸水产生快、治疗效果差、预后不良［2］，患者咳嗽、胸闷、胸痛、气促明显，生活质量下降。

恶性胸水产生快，单纯胸腔穿刺抽液每周二次以上，反复穿刺易发生血胸、气胸和胸腔感染等并发症。

经皮微创胸腔留置中心静脉导管引流提高了恶性胸腔积液患者治疗的依从性，既缩短住院时间又节省治疗费用，患者易于接受。

抽取胸水、胸腔内局部化疗、留取标本方便快捷，避免反复穿刺，满足了患者要求带管院外活动的要求。

但微创胸腔置管闭式引流的缺点是容易发生管道堵塞，影响引流效果，故置管临床护理要认真细致，中心静脉导管选用16g以上，不断改良外周管路，留置引流管期定时向外挤捏引流管保持通畅，如发现外周管路有絮状物或凝血块状组织应及时更换引流外周管路，引流不畅时及时分析原因，及时对症处理。

在留置引流时应注意引流速度不可过快，如有面色苍白、头晕、恶心、心慌等表现应立即夹管，取平卧位。

胸腔积液尽量一次性缓慢排出，一般排液速度控制在50ml/min以内。

保护好局部穿刺点，预防感染，减轻化疗带来的局部和全身不良反应，加强心理护理，减轻或消除患者不适，确保恶性胸腔积液置管引流灌注化疗的顺利进行。

参考文献
[1] 郑守华，李秋洁.临床肿瘤护理学[m]. 北京：人民卫生出版社，2008.154-156
[2] 尤黎明，吴瑛.内科护理学.第4版. 北京：人民卫生出版社，。