脑病科6月护理查房

脑病科6月护理查房

床号：7床，姓名：吴丽怡：年龄：75岁病案号：224000

查房日期：2016-6-1 16：00

中医诊断：痿病主证：肝肾亏损

西医诊断：1、视神经脊髓炎 2.颈椎退行性变 3.受压区褥疮4、轻度贫血

5. 低蛋白血症6、左股骨粗隆陈旧性骨折

查房类别：一级查房□二级查房□三级查房□√

参加人员：脑病科全体护理人员，

简要病史

1、主诉：视力下降，双下肢麻痹无力，二便障碍5年。

入院时间：2016年5月28日

2、病史摘要：患者于5年前无明显诱因下出现视力下降，右眼尤甚，伴双下肢麻痹无力，二便失禁，乳头平面下感觉障碍，在外院诊断为“视神经脊髓炎”，予对症支持治疗后（具体不详），遗留右眼失明，双下肢麻痹无力，乳头平面以下感觉障碍，二便障碍，此后长期服用激素、免疫抑制剂治疗，现为求进一步系统诊治，由门诊拟“视神经脊髓炎”收入本科。入院症见：神清，精神疲倦，面色少华，短气乏力，右眼失明，左眼视力减退，双下肢麻痹无力，左手指痉挛,间有不自主抽搐,乳头平面以下感觉减弱或消失，二便障碍，骶尾部压疮，双下肢重度浮肿，右上肢，双下肢散在多处皮肤破损，无恶寒发热，无自汗盗汗，纳呆，眠欠佳，留置导尿，未能自主排便。

过敏史：无

既往史：有颈椎退行性变病史，左股骨粗隆陈旧骨折病史。

专科检查:神志清楚，查体合作，言语流利，对答切题，右眼失明,右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，左眼视力下降,左侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏。双侧额纹、眼裂、鼻唇沟基本对称，口角无明显偏歪。伸舌居中，颈软，右上肢肌力5级,左上肢肌力4级,左手指痉挛,间有不自主抽搐,双下肢肌力0级,乳头平面以下感觉减退或消失,双上肢肌张力正常,腱反射存在,双下肢肌张力减弱,腱反射消失,腹壁反射消失,病理性神经反射未引出,脑膜刺激征

阴性。

辅助检查:2016-05外院颈髓MR平扫+增强示：视神经脊髓炎复查：颈2-胸5水平脊髓病灶，部分病灶较前吸收，但病变累及节段增大，2、颈2/3-颈4/5椎间盘突出(中央型,颈

5/6-6/7椎间盘膨出,颈椎退行性变。生化示：白蛋白 30.1(g/L)，氯 89(mmol/L)，铁

4.38(umol/L)，总蛋白 57.8(g/L)，血常规：血红蛋白 102.00(g/L)，红细胞总数

3.39(10^12/L)，中性细胞比率 83.80(%)；BNP无明显异常。凝血四项：纤维蛋白原

4.13g/L. 尿常规：白细胞3+。已取皮肤伤口分泌物细菌培养，结果未回。

治疗：中西医诊疗意见：

（1）西医方面：辅助治疗分析：患者轻度贫血，考虑久病耗损所致，嘱加强营养支持治疗，进食含铁丰富食物，白蛋白偏低，亦为慢性病慢性消耗有关，嘱加强营养支持治疗，建议静滴白蛋白治疗，同时可促进伤口愈合；治疗上，予小牛血去蛋白提取物营养神经、维生素B12营养神经、奥美拉唑制酸护胃、复方骨肽预防骨质疏松，予维生素K1止血等治疗。另患者自备甲泼尼龙、硫唑嘌呤免疫抑制治疗，自备卡马西平、氯硝西泮、加巴喷丁止痹痛。

（2）中医方面：辨证为，方用虎潜丸加减；方中熟地、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热，当归、白芍养血柔肝，肉桂、牛膝补肾壮阳，引火归源，茯苓健脾，川芎行血，共凑补益肝肾，滋阴清热之功。

目前情况：入院后请外二科、皮肤科会诊，予伤口清创处理，将部分血疱排出，保持创面清洁干燥，并用康复新液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶外喷伤口。骶尾部皮肤予破痛油外涂等处理。同时予人血白蛋白输注加强营养治疗，现患者双下肢浮肿较前消退，全身多处皮损较前好转。继续加强局部伤口换药处理。

基本问题及护理措施

1、患者久病体虚，情志忧虑，实施情志护理，安慰患者，配合治疗。

2、保持皮肤清洁、干燥。定时协助患者翻身拍背，避免局部皮肤受压，忌推、拖、拉等动作，加强骶尾部压疮的护理。

3、保持室内环境安静，舒适，加强巡视，观察病情变化，解决生活所需。保持病人肢体功能位。

4、做好尿管护理，保持会阴部清洁卫生。

5、饮食予高热量、高蛋白易消化食物，忌油腻辛辣刺激之品。宜少量多餐，可进食补益肝肾、滋阴清热之功。之品，如熟地黄、茯苓、当归、煲瘦肉汤，多饮水。

提出待解决护理问题及措施（体现专科、中医护理内涵）

1、如何做好该患者的皮肤护理？

2 、如何更好地护理这个高位截瘫的患者？

3.、如何解决二便障碍？

4、如何预防或减少患者发生皮肤受损的机率？