安全生产许可证填写样本
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发证时间
实用文档
××× 工民建或其他
必须填写
20060101 20090101
××× 工民建或其他
××× 20060101 20090101
××× 工民建或其他
××× 20060101
1
证书编号
渝建安 A（2006）00000
证书有效期
20090101
实用文档
2
三、项目负责人简况
序 号
姓名
级别
专业
填主项资质和(级别)
增项资质
如无增项资质填无
资质证书编号
×××
实用文档
1
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
××× 性别
×
最高学历
职务
××× 职称 ××× 专 业
固定电话
必须填写
移动电话
安全生产考核 合格发证单位
重庆市建设委员会
发证时间
证书编号
渝建安 A（2006）00000 证书有效期
经理
姓名
××× 性别
明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全
部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安
全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和
本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：××× (签名) 序号 1
姓名
工种
特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
××× 电工或其他 填写全称 ×××
×××
×××
实用文档
1
实用文档
2
六、安全生产许可证审批情况
区县（自治 县、市）建委
审查意见
负责人签字：
（公章）
年
月
日
市水利等 专业部门 审查意见
负责人签字：
×
最高学历
职务
××× 职称 ××× 专 业
固定电话
×××
移动电话
安全生产考核 合格发证单位
证书编号
重庆市建设委员会 渝建安 A（2006）00000
发证时间 证书有效期
分管安全生产副经理
姓名
××× 性别
×
职务
××× 职称 ×××
固定电话
×××
安全生产考核 合格发证单位
重庆市建设委员会
最高学历 专业 移动电话
附件一：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式
申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
实用文档
1
企业名称：××××××
填报日期：
×××年××月××日
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
实用文档
2
企业法定代表人声明
本人 ××× （法定代表人） ×××
（身份证号码）郑重声
20060101
渝建安 B(2006)00000
20090101
实用文档
1
实用文档
2
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
××× 性别
×
最高学历
职务
×
职称
×××
专业
固定电话
×××
移动电话
安全生产考核 合格发证单位
重庆市建设委员会
发证时间
证书编号
渝建安 C（2006）000000 证书有效期
专职安全生产管理人员
××× 工民建或其他
×××
20060101
20090101
序号 1
姓名
专业
安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
×××
工民建或 其他
重庆市建 设委员会
20060101
渝建安 C(2006)00000
20090101
实用文档
1
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
安全生产考核合格情况
发证单位 发证时间
证书编号
证书有效期
1
×××
一
工民建或其 重庆市建
他
设委员会
20060101
渝建安 B(2006)00000
20090101
2
×××
二
工民建或其 重庆市建
他
设委员会
20060101
渝建安 B(2006)00000
20090101
3
×××
三
工民建或其 重庆市建
他
设委员会
（公章）
年
月
日
市建委 审批意见
审批负责人签字： 年
（公章）
月
日
单位名称 单位地址 经济类型 发证日期 证书有效期 许可范围
安全生产许可证正本、副本载明的内容
主要负责人 证书编号 年 月 日至 年 月 日 建筑施工
实用文档
1
实用文档
2
（企业公章） ×××年××月××日
企业名称 注册地址（邮编）
营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱
资质类别及等级 （已办理资质的填
写）
一、企业基本情况
与营业执照相符
与营业执照相符
与营业执照相符+组织机构代码证
与营业执照相符
设立时间
×××
×××
传真电话
×××
×××
职工年平均人数 需达到人数
主项资质
实用文档
××× 工民建或其他
必须填写
20060101 20090101
××× 工民建或其他
××× 20060101 20090101
××× 工民建或其他
××× 20060101
1
证书编号
渝建安 A（2006）00000
证书有效期
20090101
实用文档
2
三、项目负责人简况
序 号
姓名
级别
专业
填主项资质和(级别)
增项资质
如无增项资质填无
资质证书编号
×××
实用文档
1
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
××× 性别
×
最高学历
职务
××× 职称 ××× 专 业
固定电话
必须填写
移动电话
安全生产考核 合格发证单位
重庆市建设委员会
发证时间
证书编号
渝建安 A（2006）00000 证书有效期
经理
姓名
××× 性别
明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全
部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安
全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和
本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：××× (签名) 序号 1
姓名
工种
特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
××× 电工或其他 填写全称 ×××
×××
×××
实用文档
1
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2
六、安全生产许可证审批情况
区县（自治 县、市）建委
审查意见
负责人签字：
（公章）
年
月
日
市水利等 专业部门 审查意见
负责人签字：
×
最高学历
职务
××× 职称 ××× 专 业
固定电话
×××
移动电话
安全生产考核 合格发证单位
证书编号
重庆市建设委员会 渝建安 A（2006）00000
发证时间 证书有效期
分管安全生产副经理
姓名
××× 性别
×
职务
××× 职称 ×××
固定电话
×××
安全生产考核 合格发证单位
重庆市建设委员会
最高学历 专业 移动电话
附件一：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式
申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
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1
企业名称：××××××
填报日期：
×××年××月××日
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
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2
企业法定代表人声明
本人 ××× （法定代表人） ×××
（身份证号码）郑重声
20060101
渝建安 B(2006)00000
20090101
实用文档
1
实用文档
2
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
××× 性别
×
最高学历
职务
×
职称
×××
专业
固定电话
×××
移动电话
安全生产考核 合格发证单位
重庆市建设委员会
发证时间
证书编号
渝建安 C（2006）000000 证书有效期
专职安全生产管理人员
××× 工民建或其他
×××
20060101
20090101
序号 1
姓名
专业
安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
×××
工民建或 其他
重庆市建 设委员会
20060101
渝建安 C(2006)00000
20090101
实用文档
1
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
安全生产考核合格情况
发证单位 发证时间
证书编号
证书有效期
1
×××
一
工民建或其 重庆市建
他
设委员会
20060101
渝建安 B(2006)00000
20090101
2
×××
二
工民建或其 重庆市建
他
设委员会
20060101
渝建安 B(2006)00000
20090101
3
×××
三
工民建或其 重庆市建
他
设委员会
（公章）
年
月
日
市建委 审批意见
审批负责人签字： 年
（公章）
月
日
单位名称 单位地址 经济类型 发证日期 证书有效期 许可范围
安全生产许可证正本、副本载明的内容
主要负责人 证书编号 年 月 日至 年 月 日 建筑施工
实用文档
1
实用文档
2
（企业公章） ×××年××月××日
企业名称 注册地址（邮编）
营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱
资质类别及等级 （已办理资质的填
写）
一、企业基本情况
与营业执照相符
与营业执照相符
与营业执照相符+组织机构代码证
与营业执照相符
设立时间
×××
×××
传真电话
×××
×××
职工年平均人数 需达到人数
主项资质