全麻气管插管致气管内肿物出血的处理

00：00患者情况恶化，出血不止，气道阻力高，两肺哕 音明显，出现发绀，氧供难以维持。主管医师与患者家 属沟通，详细交代患者目前情况，家属表示理解，要求 自动离院。
二 、病例2
2.1一般资料 患者男性，72岁，身高174 cm，体重70kg。拟在全麻下
行股骨干骨折切开复位内固定术，既往高血压10年，规 律服药血压控制尚可；意识Leabharlann Baidu醒，主诉无呼吸困难，X 线胸片未见异常，两肺呼吸音清；心电图及实验室检查 无异常。 2.2麻醉及抢救过程 患者8：40入室，BP146mmHg/83mmHg、HR79次/min、 SpO2100%。常规静脉诱导，手控通气顺畅，保持 SpO2100%，插管时未感觉到明显阻力。插管后数分钟 SpO2难以维持、PETCO2及Paw逐渐升高，Paw32 cmH2O， 双肺呼吸音减弱：初步判断是插管后支气管痉挛，给予 甲基泼尼松龙80mg。
22：28气管导管内涌出新鲜血液，听诊右肺湿哕音，左
肺呼吸音弱。疑似插管操作导管致气管损伤，静脉给予 地塞米松20mg、尖吻蛇毒血凝酶2U，气道阻力极大， 气道压（pressure of airway，Paw）47 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），患者取头低脚高位持续吸引气道内
出血。加深气管导管深度，套囊充气封堵气管下段，手
3.3教训与总结
⑤血凝酶或肾上腺素局部应用止血； ⑥及时动脉血气分析，掌握患者通气换气状况； ⑦对于气道阻塞非常严重的患者，可采用心肺转流术维
持气体交换； ⑧必要时选择手术切除肿瘤。
谢谢
1.2麻醉及抢救过程
患者21：40入室，血压（BP）158mmHg/81mmHg、心率 （HR）83次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。于局 麻下行双J管置入，未成功，决定于全麻下开放手术。
22：20去氮给氧，常规静脉诱导，患者张口度小于三指， 甲颌骨距离<6 cm，无法充分暴露声门，使用探条行特殊 插管术，插管过程中未感觉到明显阻力。插管后 BP130mmHg/72mmHg、HR98次/min、SpO2100%、呼气 末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide pressure， PETCO2）40mmHg。
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
使用喉罩通气，或将导管置于气管肿物上方，将一中空 细管越过肿物部位行高频喷射通气，这些方法实用性及 安全性尚存在争议。高频喷射呼吸机优点是潮气量较小， 通气时Paw低（8 cmH2O～12 cmH2O），减少对回心血 流的影响并增加心输出量，可在通气时进行气道灌洗、 吸引，及时清除气道分泌物，改善通气功能有利于氧合； 缺点是频率高导致呼气时间减少，肺泡气体交换不充分 易导致二氧化碳潴留和呼气末正压升高等。
3.2鉴别诊断
以病例2为例，围麻醉期若患者插管后表现为气道阻力 骤然增加，氧供难以维持和二氧化碳蓄积等症状，初期 并未很快出现气管内出血，高度怀疑插管导致支气管痉 挛，后因出血经纤支镜检查才明确病因。支气管痉挛是 麻醉期间常见并发症之一，发生率为0.6%～0.8%。多发 生于有气道疾病患者，气道高反应性的哮喘患者，迷走 神经兴奋性增加，支气管平滑肌处于应激状态，不能抑 制组胺等介质释放。
气管套囊充气压迫出血部位，数分钟后纤支镜检查气管 内肿物出血逐渐减少，待患者苏醒后，各项生命体征平 稳，带气管导管转入重症监护室。第2天经检查气管内 无出血，患者呼吸功能正常，拔除气管导管。
三、讨论分析
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
位于环状软骨与隆突之间的主气管内肿物发病率约 2.6/10万，临床中极为罕见。气道内原发性肿瘤仅占呼 吸系统肿瘤的l%～2%。良性肿瘤发病比例最多的是间叶 组织肿瘤，恶性肿瘤以鳞癌多见。气管中下1/3至近隆突 处为肿瘤好发部位。气管内肿瘤生长初期对通气功能无 明显影响，当阻塞管腔>50%时出现气道梗阻症状，如呼 吸困难、咳嗽、咳痰、痰中带血等，伴有感染者可出现 发热等症状。因其早期症状隐匿，位于气管的病变仅依 靠胸部X片诊断往往容易忽略，而位于支气管的病变， 由于阻塞管腔明显，胸部X线片常显示为相应肺叶的阻 塞性改变，但肿瘤部位和范围无法清楚显示。
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
CT检查可为气道狭窄度和气道肿物的位置提供有价值信 息并且提高检出率。支气管镜检是诊断气管内肿物的金 标准。气管内肿瘤多腔内生长、表面光滑、血供丰富、 质脆、触之易破碎出血。气管肿物引起的大量出血很快 灌注两肺，气道阻力骤然增加，患者出现呼气性呼吸困 难而导致严重通气不足，短时间内即可引起严重缺氧和 二氧化碳蓄积。高碳酸血症不仅导致呼吸性酸中毒，而 且对循环系统也有较大的影响，引起脑血管扩张，脑血 流增加进而颅内压升高，肺动脉高压等改变；还可导致 心肌收缩力减低，交感神经活性增加，诱发心律失常。
3.2鉴别诊断
气管插管时管芯划破气管
3.3教训与总结
1、第1例女性老年患者插管后气管内出血，未能第一时 问使用纤支镜检诊断出血病因，为了达到封堵气管下段 减少双肺血液灌注的目的，盲探加深气管导管深度，可 能进一步加重了气管内肿物的损伤。
2、由于短时间内导致严重缺氧及二氧化碳蓄积，进而 引发心律失常，使患者处于极其危险的休克状态。
22：50心电图显示心律不齐，BP42mmHg/15mmHg、 HR25次/min、SpO238%、PETCO256mmHg。
给予肾上腺素1mg，并实施心脏按压。简易呼吸囊辅助 呼吸，数分钟后Paw渐降至25 cmH2O，听诊双肺出现湿 哕音，患者SpO2逐步回升至90%以上。23：00患者恢复 自主心律，BP137mmHg/79mmHg、HR110次/min、 SpO290%、PETCO236mmHg。
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
当气管内大量出血时，解除呼吸道阻塞、保证呼吸道通 畅、维持患者氧供是首要工作。如明确气管内肿物导致 出血，则导管应越过肿瘤，套囊充气封堵气管下段，减 少双肺血液灌注。抢救的同时患者取头低位，应对气道 内进行及时的负压吸引，减少血液、血凝块对肺泡通气 和弥散的影响，负压吸引后要充分膨肺减少肺泡死腔量 旧……通过纤支镜将血凝酶类止血药物注于肿瘤出血部位， 冰盐水或稀释后的肾上腺素溶液局部应用使肿瘤血管收 缩，均可一定程度上减少出血。也可在纤支镜引导下气 管套囊充气对肿瘤出血部位进行压迫止血，但同时也存 在着可能加重肿瘤出血的风险。
纤支镜检查，距离口角23 cm～25 cm处发现直径0.8 cm 气管肿物。肿物周围伴随大量出血，纤支镜下加深气管 导管深度，导管下行过程中，气管内肿物游离端进入气 管导管内，多次尝试均无法避开肿物进行气管下段封闭 。尖吻蛇毒血凝酶及肾上腺素1mg稀释至20ml先后后经 纤支镜注入出血部位。
23:20动脉血气分析，pH7.088，二氧化碳分压62.7mmHg， 氧分压68.8mmHg，血红蛋白6.6g/L，碱剩余-9.5mmol/L， 5%碳酸氢钠250ml静滴。
3.2鉴别诊断
浅麻醉状态下行气管插管、导管过深、套囊过度膨胀， 甚至浅麻醉下气管内吸痰等操作，都可引起反射性支气 管痉挛。麻醉药物的使用，如琥珀胆碱、箭毒、吗啡、 阿曲库铵等可促进组胺释放，硫喷妥钠使交感神经兴奋 性降低，促进迷走神经兴奋，以上这些药物都可诱发支 气管痉挛；丙泊酚可减少插管刺激引起支气管收缩，但 有报道显示对过敏患者同样存在诱发组胺释放而导致支 气管痉挛的风险。
9：10气管导管内出现新鲜血液，纤支镜检查，距离口 角22 cm～24 cm处发现直径0.5 cm气管肿物，肿物周围 伴出血。在纤支镜引导下气管导管避开肿物，套囊充气 封堵气管下段，尖吻蛇毒血凝酶2U局部注入出血部位。 患者头低位持续吸引出血，手控通气，数分钟后患者通 气功能得到改善，SpO2恢复至90%以上，PETCO2及Paw 逐渐降低至正常。
3.3教训与总结
两例气管肿瘤出血病例的抢救为我们今后工作中遇到类 似突发事件的处理提供指导：
①插管遇到阻力时不能盲目用力，手法应轻柔；
②及时使用纤支镜检查诊断气道出血原因；
③如事后明确气管内肿物导致出血，则导管应越过肿瘤， 套囊充气封堵气管下段，减少双肺血液灌注；
④患者取头低位，持续吸引气管内出血，解除呼吸道梗 阻；
3.3教训与总结
3、抢救时未避免影响纤支镜操作而未选用双腔支气管 导管行单肺通气，若及时使用双腔支气管导管封堵气管 下段，可减少双肺血液灌注，维持一侧单肺通气可在一 定程度上改善患者氧供，为抢救争取时间，但同时也存 在着可能加重肿瘤出血的风险。
4、术前患者血小板严重不足导致包括药物止血、肾上 腺素收缩血管等多种止血方法未能奏效。
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
血液灌注双肺患者对缺氧的耐受性降低，抢救过程中容 易出现持续性低氧血症，利用麻醉机快速充氧或者使用 简易呼吸囊手控通气，必要时暂停治疗保证患者氧供。 对于术前已确诊的气管肿物患者，要根据其气管肿物大 小，引起气管狭窄程度，肿物位置、特点及通气困难严 重程度决定建立气道的方法。气管狭窄程度≤50%者：选 择正常或者小一号的气管导管，可在纤支镜引导下行气 管插管，尽量减少对气管肿物的压迫，前提是肿物光滑 活动，易被推挤，不易出血。气管狭窄程度>50%者：肿 物位于气管上段的患者，可选择在局麻下于肿物下方行 气管切开。肿物位于气管下段的患者，可经口行气管插 管，导管开口位于肿物上方“。
控通气，气道梗阻症状未能得到改善，听诊双肺呼吸音 消失，患者氧供难以维持，SpO2持续下降至15%、 PETCO248mmHg、血压持续下降至64mmHg/44mmHg、 HR115次/min。给予甲氧明2mg、酚磺乙胺5g稀释至 250ml静滴。新建两道静脉通路，输注胶体液，血小板 2U，浓缩红细胞4u持续输注。
全麻气管插管致气管内肿物出血的 处理
一、病例1
1.1一般资料
患者女性，71岁，身高160 cm，体重70kg，既往糖尿病 10年，高血压20余年，规律服药，血压血糖控制尚可。 1个月前行左膝关节置换手术，术后发热数天，并有血 尿。因“右肾积水”拟在局麻下急诊行双J管置入及输尿 管镜检。
主诉无呼吸困难，X线胸片未见异常，听诊两肺呼吸音 清；心电图显示偶发室性期前收缩（早搏）；实验室检 查凝血功能异常：凝血酶原时间17.8S、凝血酶原时间活 动度69%、国际标准化值1.32R、纤维蛋白原定量4.08g/L、 凝血酶时间17.9S、D-二聚体6125μg/L、抗凝血酶Ⅲ活性 82%、纤维蛋白（原）降解产物测定153.8μg/L、血小板 74×109/L。
3.3教训与总结
监测
麻醉期间精确地评估肺泡通气和气体交换比较困难，麻 醉期间仅使用SpO2、PETCO2进行呼吸功能的监测是有局 限性的，患者出现二氧化碳蓄积后，应及时进行动脉血 气分析。动脉血气分析能为监测呼吸功能提供有力的支 持，有助于麻醉医师更为准确地掌握患者术中氧合及通 气功能变化的趋势，为下一步的抢救及用药提供指导依 据。