经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症观察与护理

经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症观察与护理

闻彬

武汉脑科医院长航运总医院神经外科

【摘要】目的探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症及加强术后护理对手术疗效的影响。方法2012年11月－2013年3月我科经鼻蝶入路垂体瘤切除术后有并发症的患者10例，观察术后并发症及其原因，并观察采取有针对性的护理对术后并发症的影响。结果术后共10例患者发生并发症，其中尿崩症2例、脑脊液鼻漏1例、低钠血症6例、癫痫发作1例，术后经过严密观察，精心护理，术后9例患者恢复满意，1例患者死亡。结论对垂体瘤术后并发症加强护理有利于术后并发症的恢复。

【关键词】经鼻蝶入路；垂体瘤；并发症；护理

垂体腺瘤是蝶鞍区最觉的良性肿瘤，其发生率一般为1/10万[1].手术切除是其主要的治疗方法，而经鼻蝶入路切除垂体瘤，是近几年来应用于临床的微创手术。该术式具有手术创伤小，安全性高，患者康复快等优点[2]。我科自2011年4月~2013年4月，采用经鼻蝶入路垂体瘤切除手术10例，2例出现短期尿崩症、6例出现不同程度的低钠血症、1例出现脑脊液鼻漏、1例出现癫痫发作。现将经鼻蝶入路垂体瘤切除术手并发症的观察与护理报告如下。

１一般资料与方法

本组男2例，女8例，年龄35~63岁。手术采用全麻方式进行，患者仰卧位，经口腔插管，静脉复合麻醉后，术野常规碘伏消毒，铺消毒巾。用1%丁卡因30ml加0.1%肾上腺素3mg，制成丁卡因副肾素棉片，充分收敛两侧鼻黏膜，稍即手术。用鼻甲剪将右侧中鼻甲后端1/3切除，并用盐水纱布妥善保存。见蝶窦开口后，沿蝶窦开口扩大蝶窦前壁开口，用蝶窦咬骨钳咬除蝶窦中隔骨板，完全暴露窦腔，可见右侧鞍底下塌，部分骨质吸收，用吸引器试探着触破鞍底，用咬骨钳逐渐扩大鞍底骨窗，暴露硬脑膜，常规碘伏消毒，用镰状刀十字形切开，充分暴露肿瘤，以小剥离子吸引器分离肿瘤，用小刮匙逐渐刮除肿瘤，将切下的中鼻甲剔除骨片保留黏膜，并将中鼻甲黏膜涂予生物胶填塞于蝶窦腔，用明胶海绵填塞及碘仿纱条填塞。２护理

２.１尿崩症观察与护理

２.１.１尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症，术后尿崩症的发生是因手术牵拉或损伤了垂体后叶、垂体柄或下丘脑，影响了抗利尿激素转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起，且多为一过性，见于术后3h。每小时尿量〉300ml或24h尿量〉5000ml，尿比重〈1.005者，即可诊为尿崩症。临床多表现为连续2~3h尿量增多，且每小时尿量〉300ml，尿色淡，为无色水样，病人有口渴、多饮，血液化验指标异常。

２.１.２对于尿崩症患者需严密观察其尿量和尿色的变化。询问口渴程度、饮水量，严格记录每小时尿量和24h尿量，测尿量比重。若出现连续2h以上尿量增多，且每小时尿量〉300ml时应及时报告医师积极对症补液治疗。

２.１.３密切观察病人的神志、生命体征和脱水征象表现，如皮肤干燥、弹性差、烦躁多饮等，每日或隔日查电解质，及时了解检验结果，注意水电解质紊乱和低钠血症的纠正，为治疗提供依据。准确记录24出入量，注意保持出入量平衡，严格及时按医嘱输液。

２.１.４轻度尿崩可以根据医嘱口服双氢克脲噻或弥凝；较重尿崩可以给予垂体后叶激素治疗，持久者可给予鞣酸加压素肌注，以控制尿量；在尿量基本正常后改服用双克或弥凝治疗，并观察用药后的反应。同时补充丢失的钾、钠等无机盐，指导患者多饮用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等钠高的物质，以配合药物治疗。

２.２脑脊液鼻漏观察与护理

２.２.１脑脊液鼻漏为鞍部垂体腺瘤破坏鞍底或磨除鞍结节和蝶鞍前部时蝶窦粘膜破损，肿瘤摘除后鞍底修补不严密，造成脑脊液流经蝶窦进入鼻腔而发生。经鼻蝶入路垂体瘤切除术后应严密观察、及时发现和处理脑脊液鼻漏，避免造成逆行感染而引起的化脓性脑膜炎或脑脓肿。脑脊液鼻漏常发生于手术后1~7d内，术后6h拔除鼻腔油纱条后，常见血性液体渗出，如无鼻漏，渗出可逐渐消失；如术后24~48h后，鼻腔有清亮液体流出且在变换体位时流出液增多，应考虑为并发脑脊液鼻漏的可能，协助医师及时留取样本，应用尿糖试纸检测（++），即可诊为脑脊液鼻漏。

２.２.２脑脊液鼻漏者需绝对卧床休息，平卧位2~3周，观察鼻腔流出液颜色、性质；严禁用棉球、纱布、卫生纸等填塞鼻腔禁止鼻腔内冲洗滴花；告诉患者避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、用力大便等。禁止从鼻腔插胃管、吸痰等修侵入性操作，遵医嘱合理应用足量、有效的抗生素输液治疗，防止发生逆行感染。两周后脑脊液鼻漏未愈合者可协助医师在无菌操作下行腰穿置管术；每日更换引流袋，观察引流液量、色、性状；注意严格无菌操作，并严密观察患者的变化；行腰穿置管术10d后仍未愈合者需行手术修补。

２.２.３保持病室环境清洁，控制适宜的温湿度；合理包含搭配，供给高热量、高蛋白、高维生素的清淡饮食。因脑脊液鼻漏患者需长期卧床休养，期间护士与患者需加强有效的沟通。

２.３低钠血症观察与护理

２.３.１低钠血症也是垂体瘤术后较常见的并发症[3].发生低钠血症的病因尚不明确，可能与术后抗利尿激素不适当分泌、脑组织盐耗增多有关。临床多表现为血钠〈135mmo1/L，波动于110~130mmo1/L〉，患者表现为精神差、多睡；严重时可出现精神淡漠、嗜睡、纳差、恶心呕吐。

２.３.２低钠血症应根据医嘱每日行血生化检查以监测各项指标的变化。同时给予高盐饮食，口服淡盐水，进食含钠钾高的咸菜、水果等补充；亦可口服补液盐。补盐补水的途径及量应根据低血钠的严重程度而决定。一般经口补充钠比较安全。经口服补充钠后，患者症状无缓解，血钠持续低130mmo1/L者，可遵医嘱静脉3%~5%的高渗盐水。应注意需单独建立静脉通道，以20~30滴/min的速度缓慢静脉滴入，补液速度过快可引起病人恶心等不适症状。补钠治疗需每次更换静脉穿刺部位，注意保护静脉，减少局部刺激症状。补钠后监测血生化指标的变化情况，防止高钠血症的发生。

２.３.３准确记录出入量，严格控制每日摄入量2000~3000ml安慰鼓励患者，减轻其思想负担。保证充足的营养饮食。

２.４癫痫发作观察及护理

２.４.１症状多发生在术后2~4日，系脑组织水肿缺氧、皮质区受到激惹所致。

２.４.２及时松解患者的衣食、衣扣、腰带，头偏向一侧保持呼吸道通畅；给予低流量氧气吸入；及时把缠有纱布的压舌板、筷子等小布卷置于患者口腔的上下臼齿之间，防止咬伤舌体及颊部。对患者抽搐的肢体不能暴力按压；加床档派专人陪护，防止外伤。

２.４.３癫痫状态持续可遵医嘱及时、准确服用抗癫痫药物，同时观察患者的肢体运动、意识状况、瞳孔、生命体征的变化，长期使用抗癫痫药物还要注意监测电解质的变化，以防引起低钠血症。

２.５其他症状观察及护理

２.５.１视力视野障碍的护理：向患者做好解释工作，使其尽快适应术后生活。照顾患者的日常生活，保证外出时有专人陪护，以防烫伤、摔倒。术后脑水肿引起暂时性的视力障碍可使用甘油果糖200ml静脉点滴，每日2次并观察视力改善情况，如果视力障碍加重，则