中医护理文件书写基本要求 ppt课件

学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资
料，为医疗诊治提供证据。
二、规范护理文件书写的 依据、原则及基本要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单， 医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患 双方举证的依据。
（三）基本要求
(1) 护理文书书写应当客观、真实、准确、 及时、完整，内容简明扼要，重点突出， 表述确切，部主观臆断。
(2)护理文件书写应当用红、蓝黑墨水笔书 写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。书写过程中若出现错 误，应在错字上用双线标识，签署全名， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原 来的字迹。
目前形势
形势
新 规 摒弃“无用功”
表格式护理文书 范 医护记录互补、统一 指 留有一定余地 导 专科护理记录单 思
想
目前形势
护士全面减负
把把 时护 间士 还还 给给 护病 士人
如何做？
①取消一般护理记录? ②采用表格化护理文书 ③护士用于书写的时间小 于半小时
一、规范护理文件书写的 意义和重要性
(10)每次护理记录签全名，电子记录手工签全名。
2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。 3、《四川省护理文件书写规范（试行）》 (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律
效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川
省护理实际、简明扼要、便于操作。
(6)因抢救急危患者未及时书写病例的，有 关护理人员应当在6小时内据实补记，并加 以注明。
（三）基本要求
(7)抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由科室 护士书写；急诊观察室患者，护士书写观察记录。
(8)住院手术病人应有手术记录单、手术核查记录 等。
(9)护理记录书写主要内容必须与医生病例记录吻 合。
(一)意义
1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学
（二）重要性
1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。
2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理
（三）基本要求
(3)书写护理文件时应当正确使用中文 和医学术语，通用外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等 可使用外文。（24h）
(4)实习、试用（进修）护士书写的护 理文件应当经过本院注册的护理人员 审阅、修改并签名。
（三）基本要求
(5)进修和下级护理人员应该由上级护理人 员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
中医护理文 书书写规范
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现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护 理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责 任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。