早产儿营养管理

研究证实母乳喂养可降低早产相关疾病的发生率，如喂养 不耐受、坏死性小肠结肠炎、慢性肺疾病、早产儿视网膜 病、生长和神经发育迟缓以及出院后再次入院。
母乳喂养的近期益处
母乳喂养的近期好处：可以降低NEC的发生率；
Sisk等对202例VLBW婴儿采用自己母亲的母乳进行喂 养：VLBW婴儿出生14d内肠道营养中至少50%为母乳， 可使NEC风险明显降低。ELBW婴儿生后14内喂养成分 中每增加100ml/kg母乳，14d后NEC或死亡可减少 13%。
维他利匹特，1ml/kg•d
电解质及微量元素
如TPN时间超过2周，需在营养液中加入微量元素
早产儿肠外营养时每日矿物质及微量元素的推荐量
早产儿
钠（mmol） 钾（mmol） 钙（mmol） 磷（mmol） 镁（mmol） 3~5 1~2 1.5 1.5 0.4
锌（ug）
铜（ug）
400
20~40
由于母乳具有无法替代的优势，早产儿在生后早期即应开 始母乳喂养；
国际卫生组织、美国儿科学会和欧洲儿科胃肠、肝病和营 养学会等均积极倡导在NICU进行母乳喂养； 初乳对早产儿有重要的保护作用，对极低出生体重儿尤为 重要。
初乳成为早产儿生后的第一口奶是我们临床工作努力的目 标。
母乳喂养
早产儿营养治疗的目标应满足以下目的：
①满足生长发育的需求； ②促进各组织器官的成熟；
③预防营养缺乏和过剩；
④保证神经系统的发育； ⑤有利于远期健康。
院内营养管理
肠内营养
只要肠道有功能就要利用它！
早期开展肠道喂养
早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的 完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的 促进胃肠功能的作用。
脂肪乳剂
ห้องสมุดไป่ตู้生后24小时内开始；
起始量1.0~1.5g/kg•d，按0.5~1.0g/kg•d增加； 总量2.5~3.0g/kg•d；
20~24小时均匀输入，最快速度＜0.12~0.15g/kg•h；
高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。
维生素
水溶性维生素
水乐维他，1ml/kg•d 脂溶性维生素
母乳喂养的相对远期优势
Vohr等研究，ELBW婴儿生后早期接受高比例的母亲喂养与智力发育指 数MDI、精神运动发育指数PDI、行为评分及再住院率呈正相关。住院 期间每增加母乳喂养量10ml/（kg•d），矫正年龄18个月时MDI增加 0.53，PDI增加0.63，行为评分上升0.82，再住院率可能降低6%；矫 正年龄30个月时，MDI、PDI分别可增加0.59及0.56，行为评分上升 0.99，再住院风险降低5%。 母乳喂养可为成长期婴儿提供长期的保护作用：减少感染性疾病、过敏 性疾病的发生，促进神经系统发育，维持恰当的体成分构成，避免肥胖， 保护心血管系统远期健康及降低2型糖尿病的患病风险。
改善早产儿的生理行为；
营养性吸吮为患儿提供营养，而非营养性吸吮可 使患儿感到温暖和安全。非营养性吸吮虽不能改 变管饲所造成的生理变化，但可通过减少激惹、 减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程。
喂养耐受性的判断和处理
观察胃残余奶量：管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶 量，如残余量＜喂养量的50%，可将残余打回，连同母乳或配方奶达 到预期喂养量；如＞喂养量的50%，则减量或停喂一次；如胃液中含 血液、胆汁等则禁食。 观察腹围：测量腹围，固定测量部位和时间。腹围增加1.5cm或腹胀 且有张力时应减量或停喂一次，并查找病因。 观察呼吸：有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食 管反流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩 短喂养间隔，必要时给予红霉素。 呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或 大便潜血阳性，提示感染或NEC，应立即禁食。
肠内营养的指征
无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道 喂养的早产儿
早产儿开始喂养时间 我国建议：出生体重＞1000g、病情相对稳定者可于出生 后12h内开始喂养。有严重围产期窒息、脐动脉插管或超 低出生体重儿（出生体重＜1000g）可适当延迟开始喂养 时间至24~48h。
微量肠道喂养
肠外营养的指征
因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上
或经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%
肠外营养液的组成和需求
成分
氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素
肠外营养的途径
周围静脉
经周围静脉导入中心静脉置管（PICC）
中心静脉
葡萄糖
速度从4mg/kg•min开始，保证血糖正常的同时，每日 增加1~2mg/kg•min；
2012年，印度一项关于VLBW婴儿早期喂养的研究比较了48h内与 72h后开始肠道喂养的两组婴儿，研究提示早期开始肠道营养有助于 促进VLBW婴儿体重增长，尽早建立全肠道营养并未增加合并症的风 险。
证据支持，早产儿生命体征稳定后早期开始微量 肠道喂养。
母乳喂养
母乳喂养对早产儿尤其重要，早产母乳中的成分与足月母 乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求；
早产儿营养管理
安徽省立医院儿科 周晓丽
2012年WHO报告，早产儿的发生率为5%~18%；每 年全世界早产儿数量达1500万；至少每10个新生儿 中有一个早产儿，每年因早产死亡的新生儿达110万； 国内，早产发生率为7.8%~8.1%；中南地区早产儿死 亡率为5.56%，远高于足月儿0.11%；2010年早产/ 低出生体重是我国婴儿的首要死因，约占我国所有婴 儿死亡数的22%。
母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以 维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良，和代谢性骨病的危险。 推荐母乳喂养的低出生体重儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳 强化剂，以确保满足预期的营养需要。
母乳强化剂
添加时间：早产儿耐受80~100ml/（kg•d）的母乳之后， 将母乳强化剂（HMF）加入母乳中。 一般按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至 80~85kcal/100ml。
5~10 10 10~20
添加速度（ml/kg•d）
5~10 10 10~20
1251~1500
1501~1800
20
30~40
20
20~30
1801~2500
＞2500
40
50
30
30~40
非营养性吸吮
早产儿在管饲法喂养期间应同时进行非营养性吸吮
促进胃肠动力及胃肠功能的成熟； 促进新生儿胃肠激素的分泌；
这是一个庞大的群体，也是一组特殊的群体。 已成为备受瞩目的医学和社会问题。随着早产 儿尤其是极低出生体重儿存活率的逐年提高， 人们更加关注早产儿的营养与健康。
合理的营养支持策略是提高早产儿存活率的关 键环节之一，不仅关系到近期的生长发育，而 且会影响到远期的预后，充足均衡的营养是保 证早产儿健康成长的物质基础。
根据早产儿的耐受性调整喂养量及此种喂养方式持续的时间，一般在正 式喂养开始之前可持续数日至2周。
2011年，Morgan等回顾分析了5项临床随机对照研究，分析早（生 后4天内）或晚（生后5~7天）开始喂养对NEC和总体死亡率的风险， 结果显示，延迟开始喂养并未能降低NEC及死亡率。与较早开始肠道 喂养者比较，晚开始喂养的早产儿平均晚3d建立全肠道喂养，该研 究提示应尽早肠道喂养。
微量肠道喂养的定义不很统一，通常指喂养量15~24ml/（kg•d），且 总喂养量不超过每日需要量的25%，每日需要量通常按150~160ml/ （kg•d）计算；
微量喂养适合发育不成熟的早产儿消化功能，有助于促进胃肠激素分泌， 促进胃肠动力，可减少早产儿院内感染败血症的发生； 开始时间，可生后24小时内开始，极低、超低出生体重儿及病情危重者 可生后5~7天内。
早产儿母亲挤出母乳
母亲在产后6h尽快吸出乳汁，每天吸奶6~8次，每次 20~30分钟，吸出的乳汁放在冰箱冷冻室；
母亲建立信心，保证良好的情绪、饮食和睡眠；
直接哺乳 母乳库母乳喂养
母乳强化
对于出生胎龄＜34周、体重＜2000g或有营养不良高危因素的早产 儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速 度较慢； 一般未强化的早产母乳中蛋白质为15~19g/L，甚至更少且含量不稳 定，所以常无法满足早产儿的需要。若给予强化母乳120kcal/ （kg•d），可达到蛋白质3.0~3.6g/（kg•d）。
新生儿期营养不良的影响
早期影响 长期影响
脑发育
认知能力和学业成就
基因
身体构成 肌肉∕脂肪沉积 骨无机物密度 代谢过程 胆固醇、脂质、蛋白质、 基因、受体、激素
早期 饮食
免疫力∕宿主防御
体力劳动 糖尿病、肥胖 心血管疾病、高血压 卒中、癌症、 衰老
基因
早期营养不仅影响了脑发育、生长和身体的构成，而且影响了代谢，可能对成人期产生 长期的影响。营养可影响与饮食相关的成人慢性疾病、免疫力、体力和认知及学习能力。
喂养方法
直接哺乳：胎龄＞34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳 定、呼吸频率＜60次/分的早产儿； 管饲喂养：胎龄＜34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于 疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。
管饲喂养的奶量与添加速度
出生体重（g）
＜800 800~1000 1001~1250
开始奶量（ml/kg•d）
硒（ug）
1~2
肠外营养时的检测
水电解质平衡：每日记录出入量、测体重，观察 皮肤弹性、前囟，检测尿量和比重、电解质、肌 酐、血细胞比容等。
生长参数：每日测体重，每周测身长、头围。 实验室检查：血常规、血糖、血气、肝肾功能、 血脂等。
早产儿出院后的营养支持
以往的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养，而当其体重2000g以 上、达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。但这种营 养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累积缺失，不能 满足追赶性生长的需求。 美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）统计，出生体重＜ 1000g的早产儿随访至纠正月龄18~22个月，有40%~69%的体重、身 高和头围仍低于同月龄足月儿的第10百分位，即宫外生长迟缓 （EUGR）。 这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期疾病发生的危险。
早产儿营养支持的目标要基于“两个体重标准”和“三个年 龄阶段” “两个体重标准”国外是指出生体重＜1000g和＞1000g，我国以
1500g为界。 “三个年龄阶段” 第一阶段是“转变期”，是指生后7天以内，目标是维持营养和代谢的平 衡； 第二阶段称“稳定-生长期”，是指临床状况平稳至出院，目标是达到宫 内增长率—平均15g∕kg·d； 第三阶段称“出院后时期”，是指出院至1岁，目标是完成追赶性生长。
周围静脉葡萄糖浓度＜12.5%，中心静脉可达25%。
氨基酸
生后尽早开始（第一个24小时内），可生后2小时内开始； 起始量1~1.5g/kg•d，可弥补每日的丢失量；
有认为起始量2~2.5g/kg•d，递增1g/kg•d； 最终目标3.5g/kg•d（ELBWI4g/kg•d）。
小胎龄、低出生体重、小于胎龄儿、机械通气、脐插管、 开奶延迟和胎粪粘稠常常是喂养不耐受的高危因素。 在早产儿的喂养过程中切记因人而异，根据患儿的不同病 情决定喂养策略和处理方法，不要轻易禁食，保持排便通 畅，这是喂养成功的关键所在。
肠道外营养
肠道外营养是危重早产儿肠道内营养不足的补充或替 代，在危重早产儿救治中发挥了巨大作用。
显而易见，在早产儿尤其极低出生体重儿出院之后继续的强化营养是必 要的。
早产儿出院后的营养支持
美国儿科学会、欧洲小儿胃肠、肝病和营养学会和美国家 庭医师协会均强调，早产儿出院后需继续强化营养，帮助 早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生 长两方面的需求。
早产儿出院后的营养支持
婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生 长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养 和出院前的生长状况等多因素，个体之间的差异很大，因 此出院后的营养管理策略应个体化。出院后强化营养的时 间不能以统一的体重或月龄标准而定。