国内外妊娠合并心血管疾病的指南和专家共识解读

国内外妊娠合并心血管疾病的指南和专家

共识解读

心血管疾病主要包括心脏病和大血管病变，而心脏病又包括结构异常性心脏病和功能异常性心脏病，主动脉疾病、夹层和严重高血压为主要血管疾病。

心血管外科手术技能的提高增加了结构异常性心脏病和心血管疾病女性患者的生存和生育机会，而心血管药物的发展以及药物对胎儿安全性认识的提高为功能异常性心脏病患者提供了药物调控可能，也提高了心血管疾病患者的妊娠机会，改善了妊娠结局。但是因为妊娠的特殊性，孕产期心脏负荷的增加，严重心血管疾病患者仍然存在较高死亡率。孕产期及时发现心血管疾病、及时进行妊娠风险评估、多学科联合管理以及选择恰当的终止妊娠时机和方法至关重要。2016 年，我国出版了首个《妊娠合并心脏病诊治专家共识》，2011 欧洲心脏病学会年会( ESC) 颁布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》是最为全面详细的指南一，2018 年ESC 在2011 年版的基础上再次对妊娠期心血管疾病的管理指南》进行了修订，而2019 年4 月美国妇产科医师协会( ACOG) 公布了第212 号临床实践指《妊娠合并心脏病》。妊娠合并心血管疾病的诊治对于产科医生来说确实有其难度，涉及到心内科、心外、重症科、麻醉科等大量的产科以外的知识，优秀的产科医生要如同全科医生一样有着全面丰

富的医学知识。综合学习和理解多种版本的指南和专家共识，有利于我们更好地掌握妊娠合并心血管疾病的诊治技能，提高临床处理水平，降低孕产妇死亡率。

1 、及时发现心血管疾病，火眼金睛不漏诊医学发展使得医学分工越来越细，亚专业的特色让每个医生专业性更强，专业技术更精，但弊端是医学视觉变得狭隘，全局观不够。产科医生在诊治妊娠合并心血管疾病患者方面有时候就因为这种狭隘观而漏诊，延误诊断和治疗，有时到孕产妇严重心衰时才如梦初醒。心血管疾病患者有三类人群，一类是既往有心血管疾病病史并且妊娠后告知产科医生自己的病史; 二类是平时活动正常，没有规范检查而不知道自己患病; 三类是明确自己有心血管疾病病史，但担心医生不同意妊娠而刻意隐瞒。因此，产科医生面对每一位孕妇，都要认真询问病史、进行体格检查，必要时增加相关的辅助检查。

1.1 基本病史

对于每一位来院产检的孕妇都要仔细询问过去史。心血管疾病患者更要详细询问心脏病史，明确患者心脏疾病基本类型、是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等自觉症状。如果孕前有心血管手术史，要详细询问手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况。同时要了解患者一般情况，了解其是否存在肥胖、高血压、糖尿病、肾病史等与心血管疾病发展可能相关的高危因素。

1.2 体格检查

除关注血压外，要注意身高和体质量、口唇发绀、杵状指( 趾) ; 心肺检查、心率和心律、异常心音( 如心音亢进、金属瓣换音) 和杂音。部分先天性心脏病修补手术史者可以没有任何阳性体征，心功能不良者可以有心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿啰音、肝颈静脉逆流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿等。马凡综合征患者有瘦高和肢体细长的特殊外表。部分不明心脏病的患者，可能通过产科医生的仔细检查而发现以往漏诊所存在的心脏病。

2019 年ACOG《妊娠合并心脏病》对产前、产时和产后出现的症状和体征做了详细的描述，并且针对症状的不同程度制定了常规监测、严密监测和终止妊娠的三层次对策和措施。

1.3 辅助检查

当病史和体格检查可疑心脏病，辅助检查可以帮助明确心血管疾病的种类和心功能状态。心电图和24 小时动态心电图帮助明确电生理异常，明确心率、心脏节律和传导异常，发现各种房性或室性心律失常、某些病因如心肌缺血性改变、ST 段抬高或非ST段抬高性心肌梗死等。心脏超声综合评估患者心脏结构、功能和血液动力学的变化，进一步了解心室收缩舒张功能、心脏瓣膜功能、是否存在肺动脉高压等基本情况。运动负荷测试是主要预测妇女承受妊娠能力的重要指

标，对于计划妊娠的心脏病患者，可进行该测试。胸痛，疑似肺栓塞及急性主动脉夹层的孕产妇建议行CT和CTPA 检查。碘化造影剂对胎儿甲状腺有短暂抑制作用，因此需慎用。超声心动图未诊断的情况下，对孕妇评估主动脉大小和得到心室功能及室壁运动的评价，磁共振是首选的显像方法，但不常用。血液检查例如血常规、出凝血、脑钠肽( BNP、Pro-BNP) 、心肌酶谱、动脉血气等可以辅助心功能判断，其中尤其是BNP 的动态监测非常有利于心功能的判断，2019 年ACOG《妊娠合并心脏病》和我国的专家共识都强调了这一点，孕晚期由于子宫增大和血容量增加，多数孕妇会有胸闷气促感，心血管疾病患者有时难以鉴别是妊娠生理性改变还是心血管疾病加重，可以借助BNP来判断，如果动态监测BNP 均为正常，通常可以认为是生理性变化。同时，BNP 的动态监测可以作为抗心力衰竭治疗疗效的判断指标。

2 掌握妊娠风险评估技能，把好妊娠关通过对患者病史、体征、辅助检查等方面全面评估明确心血管疾病种类和心功能状态后，更关键的步骤是进一步进行妊娠风险评估，该患者是否适合妊娠? 是否能继续妊娠? 是否适合在本院产科继续产前检查? 还是需要转上级医院? 还是要求其终止妊娠? 在欧美相关指南以及我国的专家共识中都用大量篇幅来描述心血管疾病患者妊娠风险，并制定了风险分级评估表，同时强调心脏病孕产妇的分级管理和严重心脏病的多学科管理。

心血管疾病风险筛查最早采用2001 年加拿大的心脏病妊娠风险指数评分法( CARPREGⅡ) 和先天性心脏病患者的加权风险评分法( ZAHARA) ，2011 年版的ESC《妊娠期心血管疾病的管理指南》推出了改良版世界卫生组织妊娠心血管风险分级( m WHO) 。2018 年ESC 的《妊娠期心血管疾病的管理指南》和2019 年ACOG 公布的《妊娠合并心脏病》都非常相近地推崇m WHO 的分类标准。由于社会经济发展水平及生活方式的不同，我国心脏病的特征与发达国家具有较明显的差异，具体表现在心脏病构成、患者基本特征以及医疗保健意识和水平等诸多方面，因此参考2011 年修订的m WHO 风险评估系统，2016 年我国的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》建立了适合中国心血管疾病患者的妊娠风险评估系统，根据患者是否伴有低氧血症、肺动脉高压、泵射血功能减退、主动脉扩张、瓣膜狭窄或者关闭不全等危险因素，将妊娠风险分为5 级，Ⅰ～Ⅱ级为低危型，Ⅲ级为中危型，Ⅳ级为高危型，属相对妊娠禁忌证，V 级是超高危型，属绝对妊娠禁忌证。在每一类疾病分类中尽可能全面概括育龄女性心血管疾病种类，便于产科医生对照查询。在制定妊娠风险分级的同时规范了孕期保健和分娩的医院级别，为提高孕产妇的妊娠安全性，强调Ⅲ级以上患者要在具备心脏病诊治和重症管理能力的医院多学科联合管理。该风险系统疾病分类适合我国心血管疾病患者的疾病构成，更