高荣林从心论治失眠经验_刘宗莲

【临床基础】

高荣林从心论治失眠经验

刘宗莲1,康　凌2,高祖涛1

(1.中国中医科学院广安门医院,北京　100053;2.北京市监狱局中心医院,北京　100054)

关键词:名医经验;失眠;中医药治疗;高荣林

中图分类号:R256.21 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2008)10-0753-02

高荣林教授认为,引起失眠的原因很多,五脏、

六腑的功能失调均可导致失眠,其中心脏功能失调

在失眠的发生中起着至为重要的作用。心主血脉,

又主神明,为君主之官,是五脏六腑之大主,精神之

所舍。心藏神,神在人体的生命活动中占有重要地

位,作为人体重要生理功能的睡眠,也是由心所主的

“神”来决定。故治疗常从清心、养心、宁心三方面论

治,清心常用泻火导热、滋阴降火、化痰泄浊等法;养

心常用补益心气、滋养心血、温补心阳、滋补心阴等

法;宁心常用龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神药或炒

枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等滋养安神药或定志丸

等法,宁心定志、镇静安神。

1　滋阴降火,亢火制则神宁

《病因脉治·不得卧》云:“心血虚不得卧之治:阴

虚则阳必旺,故心血不足,皆是火症。宜壮水之主以

制阳光。治宜滋阴降火,用归芍天地煎,黄连安神

丸;虚人,天王补心丹。”高主任认为,素体阴虚或思

虑劳心过度,耗伤心经阴血,心失所养,不能藏神或

阴虚火旺,邪火扰动心神,神不得安均可致不寐。治

疗当以滋阴降火、宁心安神为法,亢火制则神宁寐

安。适用于阴虚火旺之失眠。方选天王补心丹(《校

注妇人良方》)或二阴煎(《景岳全书》)加减。

例案:陈先生,31岁。3个月前因工作压力大出

现失眠多梦,入睡困难,间断服用安眠药治疗,不服

药则入睡困难,伴心悸口干,五心烦热,盗汗,小便不

利,舌红裂纹,苔薄少,脉沉细。辨证为阴虚火旺之失

眠,给予天王补心丹合交泰丸化裁:生熟地各10g,

天麦冬各10g,丹参15g,元参15g,太子参15g,菖蒲

10g,

萆10g,黄连6g,上肉桂1g,生龙牡各30g,炒

枣仁15g,远志10g,水煎服7剂。

二诊:入睡难有改善,五心烦热好转,仍多梦,后背凉,小便尚利。舌红有小裂纹,苔薄白少津,脉沉细。仍宗前法。上方去黄连、肉桂,加骨碎补15g,继服7剂。

三诊:已能入睡,心悸好转,有时梦多,仍口燥咽干,小便通利,舌红有小裂纹,苔薄白少津,脉细数。考虑心火渐平,阴虚未复,上方去萆藓,加夜交藤15g,再进7剂。

以后仍以此方加减调治4周,失眠好转,且舌质小裂纹消失,随访3月未发。

按:本例显然是劳心过度,心阴暗耗,日久化火,扰动心神所致。心阴不足,则心悸口干,五心烦热,舌有小裂纹,脉沉细;火热扰心,则失眠多梦,盗汗:心火移热于小肠,则小便不利。治疗:心火上炎,当清其火;灼伤心阴,当补其阴。若补而不清,邪火依然伤阴,若清而不补,阴血难以恢复,故遵《灵枢·邪客》“补其不足,泻其有余,调其虚实”的原则,用天王补心丹滋阴降火,补心安神;合交泰丸交通心肾,引火归原,使阴液复,亢火制,则失眠改善。

2　补益心脾,气血足则神充

《类证治裁·不寐》说:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”《景岳全书·不寐》中说:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”高荣林认为,思虑劳倦太过,损伤心脾,心伤则心血暗耗,神不守舍;脾伤则无以化生精微,营血亏虚不能奉养于心。另外,久病血虚,产后失血,年迈血少亦令心血不足,心神失养,以致心神不安而不寐。治疗当以补益心脾、养心安神为法,气血足则神充寐安。适用于心脾两虚之失眠。方选四物汤(《太平惠民和剂局方》)、四君子汤(《太平惠民和剂局方》)或归脾汤(《济生方》)合酸枣仁汤(《金匮要略》)加减。

例案:张先生,52岁,素有高血压、高脂血症病史6年,常年服用降压、降脂之西药,近2年出现失眠,夜眠易醒,醒后不易再睡,每晚服舒乐安定方能入睡;伴有心悸头晕,气短乏力,偶有身烘热,夜尿频,起夜2～3次,大便调。舌淡红苔薄,脉沉细弦。辨证为心脾两虚之失眠。给予四物汤合酸枣仁汤化裁:炒枣仁15g,知母10g,竹茹10g,川芎10g,枳实10g,白芍15g,当归10g,干地黄15g,山萸肉10g,菖蒲10g,远志10g,生龙牡各30g,党参10g,水煎服7剂。

二诊:药后有2d未服舒乐安定,仍夜眠易醒,气短乏力,脘腹胀闷,身热减轻。舌淡苔薄白,脉细弦。上方加厚朴10g,继进7剂。

三诊:本周仅2d服用安眠药,已能入睡,脘腹胀闷减轻,时有心烦急躁,全身作热,舌暗红齿痕,苔

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2008年第14卷第10期2008.Vol.14.No.10 中国中医基础医学杂志

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薄,脉细弦。阴血渐复,痰热渐生,给予酸枣仁汤合黄连温胆汤化裁:黄连6g,上肉桂1g,炒枣仁15g,知母10g,远志10g,菖蒲10g,钩藤15g,枳实10g,半夏9g,陈皮10g,牡丹皮10g,生龙牡各30g,再进7剂。

四诊:夜寐转好,偶服安眠药,仍心烦心悸,汗出偶作,舌暗红苔薄,脉双关滑。上方去知母、牡丹皮,加川芎10g、炒栀子3g,以清热除烦、引热下行、活血调气,再进8剂。

以后以酸枣仁汤、四君子汤加减进退,共服药近3个月,失眠愈,血压、血脂均稳定。

按:患者年过半百,加之久患顽疾,致气血两虚,血不养心则失眠,夜眠易醒,醒后不易再睡;心气不足,则心悸,气短乏力;气血亏虚,不能上奉于头,则头晕;血虚生内热,则身烘热;气虚固摄失职,则夜尿频;舌淡红苔薄,脉沉细弦为气血不足之征。故用四物汤补血养血;酸枣仁汤养血安神,清热除烦;三诊出现痰热之象,故方随证转,改予酸枣仁汤合黄连温胆汤养血安神,清热化痰。药证合拍,收效甚好。

3　益气温胆,惊恐平则神安

《杂病源流犀浊·不寐多寐源流》说:“有心胆俱怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者。”平时心胆俱虚,心气虚,遇事易惊善恐,心神不安;胆气虚,决断失司,忧虑重重,均可致失眠多梦。治疗当以益气温胆、宁心安神为法,惊恐平则神安。适用于心胆气虚之失眠,方选十味温胆汤(《证治准绳》)化裁。

例案:张女士,60岁,5年前因风心病行换瓣术, 2年前出现房颤,常感心悸气短,动则汗出,失眠易惊,多梦恐惧,胸脘痞闷,口干舌燥,大便不成形,日3～4次,小便调。舌淡胖,苔薄,脉细弦。辨证为心胆气虚之失眠、心悸,予10味温胆汤合生脉散加减:党参10g,麦冬10g,五味子9g,生苡米15g,黄连5g,竹茹10g,枳实10g,半夏9g,陈皮10g,茯苓15g,炒枣仁15g,远志10g,菖蒲10g,生龙牡各30g,水煎服7剂。

二诊:7剂后患者夜寐稍好,口干减轻,晨起口苦,大便已成形,日2次,舌胖颤,苔边黄,脉细弦。上方去五味子、生苡米,加藿荷梗各10g,继进7剂。

三诊:药后夜寐转好,梦亦减少,心悸气短减轻,仍有汗出,胸脘痞闷,大便日2次,舌淡,苔薄,脉沉细。已见效机,守法再进,给予院内制剂“温胆宁心颗粒”,每次1袋,每日3次收功。

按:患者平素胆小怕事,加之年高久病,复受手术伤痛,致心胆气虚,心气虚,则心悸气短,动则汗出,失眠易惊,舌淡胖;胆气虚,则多梦恐惧:汗出伤津,则口干舌燥;气虚不摄,则大便次数多。故用十味温胆汤合生脉散益气温胆,养阴生津;后期用院内制剂“温胆宁心颗粒”长期口服,减轻煎药之负担。如此,气虚得复,胆气得壮,神志安静,睡眠转好。

4　交通心肾,火归原则神静

心主火,肾主水,心火下降,肾水上济,心肾交通,睡眠才能正常。《清代名医医案精华·陈良夫医案》对此有所论述:“心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常矣。”由于各种原因,如先天不足、房劳过度等,而致肾阴亏损,肾水不足,不能上济于心;或心阳衰弱,心火不能下温肾水,均能导致不寐。治疗当以交通心肾、泻南补北为法,火归原则神静寐安。适用于心肾不交之失眠。方选黄连阿胶汤(《伤寒论》)合交泰丸(《韩氏医通》)进退。如心火甚,出现尿赤、尿黄、尿痛等症状,可合导赤散(《小儿药证直诀》)化裁。

例案:冯女士,58岁。26年前因生气出现失眠,入睡难,每夜睡3h～4h,心悸烦躁,头晕耳鸣,腰膝酸软,易生口疮,胃脘胀闷,舌红绛裂纹,脉细数。辨证为心肾不交之失眠,予黄连阿胶汤合交泰丸化裁:柴胡10g,白芍15g,当归10g,黄连6g,上肉桂1g,知母10g,厚朴10g,枳实10g,炒枣仁15g,远志10g,菖蒲10g,阿胶珠10g(烊化),生龙牡各30g,水煎服7剂。

二诊:入睡较前稍好,夜睡4h左右,心烦、胃胀好转,口疮未愈,头晕减轻,仍有耳鸣,舌红绛裂纹,脉细数。上方去枳实、厚朴,加牡丹皮10g,干地黄15g,夜交藤15g,继进14剂。

三诊:入睡好转,夜能睡5h～6h左右,但多噩梦,心悸未作,头晕头沉,胸闷善太息,按之嗳气,夜间腿麻,足心热,二便调,口疮愈。舌红,苔薄,脉左弦。心火渐降,肝郁之本凸现,调整治法为柔肝解郁:柴胡10g,赤白芍各15g,枳实10g,炙草6g,当归10g,鸡血藤15g,香附10g,炒枣仁15g,远志10g,菖蒲10g,夜交藤15g,生龙牡各30g,再进7剂。

以后在此方基础上化裁,急躁易怒,加牡丹皮10g,山栀6g以清肝热;腰膝酸软、头晕耳鸣,加阿胶珠10g,干地黄15g,山萸肉10g以滋补肾阴,共调治3月余,睡眠已基本正常,诸症减轻,改服成药知柏地黄丸收功。

按:此例患者病起于长期所欲不遂,郁而化火,火盛伤阴,致肝肾阴虚,阴不制阳,心火独亢,即成心肾不交证。正如陈士铎所说:“心肾之所以不交者,心过于热,而肾过于寒也。心原属火,过于热则火炎于上而不能下交于肾;肾原属于水,过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法,使心之热者不热,肾之寒者不寒,两相引而自两相合也(《辨证录》)。”故用黄连阿胶汤合交泰丸交通心肾,泻南补北;三诊心火亢盛渐平,木郁本质显现,故方随证转,改用舒肝解郁的四逆散加鸡血藤、香附、当归等柔肝养血药收功。用药层次分明,辨证精当,故多年顽疾能很快收功。

收稿日期:2006-03-14

作者简介:刘宗莲(1965-),女,43岁,济南市人,主任医师,医学硕士,从事中西医结合心血管疾病的防治及名医经验的继承整理研究。

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