病案首页填报存在问题
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页填写存在的问题与对策
病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。
在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。
为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。
标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。
另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。
1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。
1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。
1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。
病案首页中诊断填写存在的问题及对策
病案首页中诊断填写存在的问题及对策邮编:733000摘要：目的：探析病案首页中诊断填写存在的问题以及改善该问题的相应对策。
方法：本次研究随机选择本院2022年1月至2022年6月期间500份住院病案为对照组，通过在这500份病案首页中诊断填写实际情况了解其中存在的问题，并根据问题制定相应的改进措施。
随机选择2022年7月至2022年12月期间实施改进措施后的500份住院病案为观察组，之后通过对比病案首页诊断填写问题了解改进对策实施效果。
结果：根据实验结果得知，病案首页诊断填写存在的问题较多，而改进措施实施后观察组病案总缺陷率为4%，低于对照组16%（P＜0.05）。
结论：有效的提升病案首页诊断填写工作要求能够降低错误问题发生率，也能从病案书写质量提升中提高填写的准确率，所以应加强对临床医生填写的要求。
关键词：病案首页；诊断填写；存在问题；解决对策前言：病案首页为病例的重要组成部分，主要内容包括患者个人信息、住院信息、诊断信息以及治疗信息，不但是医院进行医疗质量管理的重要依据，也是患者就医和医保报销的重要凭证。
正是由于病案首页在多项工作中都发挥着重要的作用，所以保障病案首页诊断填写的合理性和准确性极为重要。
通过对以往临床实践研究发现，病案首页诊断填写中存在着较多的错误，这些错误会引起一系列不良问题发生，且对医院发展也产生较多的制约。
基于此，为了降低病案首页诊断填写中不合理问题出现，就对导致病案首页诊断填写错误的原因进行了分析，并根据分析结果制定相应的改进对策，以此通过改进对策来提升病案首页诊断填写准确率。
1资料与方法1.1一般资料随机抽取2022年1月至2022年6月未实施改进措施的500份住院病案为对照组，随机抽取2022年7月至2022年12月期间实施改进措施的500份住院病案为观察组。
1.2 方法根据对照组中出现的病案首页中诊断填写问题制定相应的改进措施，并将改进措施落实与观察组，改进措施内容有以下几点：（一）加强临床医师培训通过数据分析可知，导致病案首页中诊断填写问题出现的主要原因是由于相应临床医生不具有较好的能力，所以容易导致这样那样的问题出现。
病案首页信息填写存在的问题和管理措施
病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。
对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。
加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。
标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。
病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。
病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。
年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。
户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。
填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。
至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。
分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。
视其可有可无。
②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。
③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。
④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
关于病历首页填报存在问题整改报告
关于病历首页填报存在问题整改报告问题背景根据我们的内部审核和分析，我们发现了病历首页填报存在一些问题，需要进行整改。
以下是具体的问题和解决方案。
问题一：病历首页内容不明确问题描述在填报病历首页时，医生没有提供清晰明确的病情描述、病人症状和体征等相关信息。
这导致病历首页的内容缺乏严谨性和准确性，不利于后续的健康评估和治疗。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供详细的填报指南：我们将为医生提供详细的填报指南，包括必填项和可选项的说明，以确保病历首页的内容准确和完整。
2. 强调重要信息：我们将强调医生需要提供的重要信息，例如病人主诉、症状描述和体征观察等，以便更好地理解病情和做出准确的诊断。
问题二：病历首页填报缺乏必要的医学术语问题描述在填报病历首页时，医生使用了一些不规范的词汇和缩写，导致病历首页的可读性和专业性降低。
这给后续的医学评估和交流带来了一定的困难。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供医学术语参考表：我们将提供一个医学术语参考表，包含常用的医学术语和其对应的解释，以帮助医生使用正确和规范的医学术语。
2. 定期培训和提醒：我们将定期开展培训，提醒医生在病历首页填报中使用规范的医学术语，以提高整体的质量和专业性。
问题三：病历首页填报存在错误和遗漏问题描述在填报病历首页时，医生经常出现错误和遗漏，例如病人的基本信息、过敏史、既往病史等重要内容没有填写或填写错误。
这给后续的医疗服务和医学研究带来了一定的风险和影响。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 强调填写完整性：我们将强调医生在填写病历首页时的完整性，确保病历首页上的所有重要信息都被正确填写。
2. 审查和校对机制：我们将建立一个审查和校对机制，对填写的病历首页进行检查和核对，以发现和纠正错误和遗漏。
结论通过以上的整改措施，我们将能够解决病历首页填报存在的问题，提高病历首页的质量和准确性。
这将为后续的医疗服务和医学研究提供更可靠的数据和依据。
病案首页录入各个环节常见问题汇总
病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。
本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。
（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。
2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。
02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。
护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。
2、床位错误问题。
护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。
3、转科信息错误问题。
护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。
4、退院病人处理不当。
护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。
03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。
2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。
这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。
本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。
病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。
医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。
例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。
这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。
其次，病历的完整性不足。
病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。
例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。
这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。
此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。
病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。
然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。
针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。
具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。
医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。
同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。
此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。
医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。
同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。
除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。
关于病案首页填报疏漏整改报告
关于病案首页填报疏漏整改报告
背景
病案首页填报是医疗机构管理中的重要环节，正确填写病案首页可提高医疗质量和安全性。
然而，由于繁杂的业务流程和人为因素等原因，病案首页填报中常会出现一些疏漏和错误。
整改目标
本次整改报告的目标是针对病案首页填报中的疏漏进行改进，减少错误和遗漏，提高填写质量和准确性。
整改措施
为了解决病案首页填报中的疏漏问题，我们采取了以下措施：
1. 强化培训：对所有填报人员进行病案首页填报规范和要求的培训，确保每个人都了解正确的填写方式和注意事项。
2. 完善填报流程：重新审查并优化病案首页填报流程，明确责任和权限，减少信息传递中的断层和漏洞。
3. 增加填写辅助工具：引入电子化填报系统或填写模板，提供必要的提示和检查机制，帮助填报人员减少填写错误和遗漏。
整改效果
经过本次整改措施的实施，病案首页填报的疏漏情况已明显改善，具体表现如下：
1. 填报准确率提升：经过培训和流程优化，填报人员的准确率得到明显提升，填写错误和遗漏情况大幅减少。
2. 填报效率提高：引入辅助工具后，填报人员能够更快速、更便捷地完成病案首页填报工作，节省大量时间和精力。
3. 数据质量改善：填报疏漏的减少意味着病案首页数据的完整性得到了提升，对后续工作和统计分析的准确性有着积极的影响。
结论
通过本次病案首页填报疏漏的整改，我们成功提升了填写质量和准确性，减少了填写错误和遗漏情况，改善了数据质量和统计准确性。
我们将继续保持对填报流程的监管和培训，以确保病案首页填报工作的持续改进和优化。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院每一位患者就诊时必填的一份重要文件，主要记录患者的基本信息、诊断信息、治疗过程和医疗费用等内容。
病案首页的正确填写不仅是医院质量管理的重要环节，同时也直接关系到医院的资金结算和患者的权益保障。
因此，对病案首页的自查和整改措施必须引起我们的高度重视。
一、病案首页填写存在的问题近年来，随着社会经济的不断发展和人民群众健康意识的提升，医疗行业得到了快速的发展和壮大。
但是，病案首页填写中仍然存在着一些问题，主要表现为以下几个方面：1、基本信息填写不规范。
部分医务人员在填写基本信息时出现了姓名、性别、出生年月等方面的错误，这样会影响患者的就医流程和后续的资金报销。
2、诊断信息不准确。
部分医务人员在诊断信息填写时出现了错误，如错诊、漏诊、误诊，这样会直接影响患者的治疗效果和治疗费用。
3、医疗费用报销不完整。
部分医务人员在填写医疗费用时出现漏填、误填、重复收费等问题，这样就会直接影响患者的权益保障和医院的资金结算。
二、病案首页自查与整改措施为了避免上述问题的出现，医院必须建立起科学合理的病案首页自查与整改措施。
具体来说，包括以下几个方面：1、制定规范的操作流程。
医院应该制定病案首页的填写操作流程，并进行宣传和培训。
流程中应注重基本信息和诊断信息的填写规范和准确性。
2、建立审核机制。
医院必须设立专门的审核机制来确保病案首页的填写准确性。
审核人员应对病案首页填写进行全面的审核，尤其是重点关注诊断信息和医疗费用报销情况。
3、加强质量监管。
医院应该加强对病案首页填写的质量监管和评估。
对于存在问题的科室和医务人员，应该进行督促整改和培训，确保问题得到及时解决。
4、推广信息化建设。
医院应积极推广信息化建设，提高病案首页的数字化能力。
通过信息化手段，可以有效降低错误填写率，提高病案首页的精细化水平。
三、自查整改的意义病案首页自查整改的本质是对病案首页填写质量的监控和管理。
通过自查整改，不仅可以及时发现和解决问题，也可以提高医务人员的责任心和服务质量，进一步增强医院的社会责任和形象。
关于病案首页填报存在问题整改报告
病案首页督导检查存在问题的整改报告成都市卫生和计划生育委员会医政处：我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：一、存在问题：1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。
2、主要诊断的选择不规范、不正确。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。
3、出院转归填写不正确。
由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。
出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。
4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。
6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。
7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。
二、整改措施：检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。
病案首页填写中存在的问题与相应措施
病案首页填写中存在的问题与相应措施病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。
本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。
标签：病案首页；病案质量；改进措施病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。
我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。
病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。
通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。
1 首页填写时存在的问题现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页1.1病案管理员录入发现的问题1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。
大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。
其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。
1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。
1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医疗信息的重要载体，它涵盖了患者的基本信息、诊疗情况、费用明细等关键内容。
准确、完整、规范的病案首页对于医疗质量管理、医保结算、统计分析以及医疗科研等方面都具有重要意义。
为了提高病案首页的质量，确保其能够真实、准确地反映患者的诊疗过程和医疗服务情况，我们对本院的病案首页进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况在本次自查中，我们发现了以下几个方面的问题：1、基本信息填写不准确部分病案首页中的患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息存在错误或遗漏。
例如，姓名中的错别字、身份证号位数不符等。
2、主要诊断选择错误主要诊断是病案首页中最为关键的信息之一，但在一些病例中，主要诊断的选择不符合相关规范和标准。
有的将症状或体征作为主要诊断，而忽略了病因诊断；有的则将并发症作为主要诊断，而未突出原发病。
3、手术及操作信息记录不规范手术及操作名称填写不完整、编码不准确的情况时有发生。
一些手术的切口类型、愈合等级等信息未填写或填写错误。
4、其他诊断填写不完整除主要诊断外，其他诊断的填写存在遗漏或不规范的现象。
部分医生未能充分认识到其他诊断对于评估患者病情和医疗风险的重要性。
5、医疗费用信息不准确费用明细中的项目分类不清、收费标准不一致等问题导致医疗费用信息的准确性受到影响。
二、原因分析针对上述问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，在填写时不够认真、细致，存在敷衍了事的情况。
2、培训不到位医院对医务人员在病案首页填写方面的培训不够系统、全面，导致部分医务人员对填写规范和要求掌握不熟练。
3、质量控制机制不完善医院的病案质量控制流程存在漏洞，审核环节不严格，未能及时发现和纠正病案首页中的错误和问题。
4、信息系统支持不足现有的医院信息系统在病案首页填写的智能化辅助功能方面存在不足，不能有效提醒医务人员避免常见错误。
病案首页填写难点及缺陷汇总
病案首页填写难点及缺陷汇总病案首页是病案信息量最集中和最重要的部分，是医疗管理、临床医学研究和医院统计中重要的原始数据，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等具有重要意义。
随着DRG与DIP试点的铺开，病案首页信息填写的准确性，关系到医院的经济利益。
为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，需要对病案首页填写缺陷情况及质量进行分析，才能提出相应对策，提升病案首页的质量。
一、病案首页填写难点1、病案首页基本信息1)身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2)现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报;2、代码不在范围内;3、错误使用“市辖区”;4、前后地址不匹配;3)出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
4)空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断1)诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
2)主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)
XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
二、病案首页部分项目合理性1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
电子病案首页录入存在问题与缺陷分析
电⼦病案⾸页录⼊存在问题与缺陷分析引⾔病案⾸页是整份病案中最重要的内容，电⼦病案⾸页填写质量的⾼低直接反映临床医师诊治⽔平和医疗质量管理⽔平的⾼低。
本⽂通过剖析电⼦病案⾸页中存在的普遍问题，结合临床实践和ICD-10编码，提出病案⾸页的正确填写格式，以供参考。
⼀、电⼦病案⾸页录⼊存在的问题1. ⾸页项⽬录⼊不完整、不准确（1）⼩⼿术漏填（包括胸腔穿刺等操作）；（2）损伤中毒原因录⼊不准确或漏填；（3）⼿术愈合情况遗漏，⼿术医师遗漏，⼿术⽇期遗漏；（4）科主任和经治医师漏填；（5）治疗天数和护理天数不准确；（6）门诊诊断⽇期晚于住院⽇期；（7）⼊院诊断、出院诊断、⼿术等项⽬空⽩，或空项录⼊了传统病案⾸页中“0”或“⽆”。
2. 疾病诊断名称、⼿术名称不规范、不正确（1）电⼦病案系统要求所有的诊断名称和⼿术名称均严格按照ICD-10三卷书执⾏。
⽽临床医师给出的疾病诊断名称、⼿术名称与ICD-10编码名称有时不⼀致；存在⼀⾏疾病诊断名称或⼀⾏⼿术名称包含多种疾病名称和多个⼿术名称。
如⼀⾏疾病诊断名称包含“右上肢、右股⾻、下肢多处软组织损伤”；⼀⾏⼿术名称包含“左眼玻璃体切割、视⽹膜光凝、增殖膜解除、重⽔填压、硅油填充术”等。
（2）诊断名称不规范。
如：“甲亢”、“冠⼼病”、“⼄肝”，其规范名称是“甲状腺机能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性⼼脏病”、“⼄型病毒性肝炎”。
（3）损伤或中毒外部原因（E编码）作为疾病的主要诊断名称，如将“狗咬伤”、“⼑刺伤”、“爆⽵炸伤”之类的外部原因诊断作为⼊、出院主要诊断。
作为疾病主要诊断必须有损伤性质及部位描述，例如：“⼩腿挫伤”、“⼿损伤”、“⼤腿开放性外伤”。
（4）⽤病理诊断（M编码）作为疾病诊断名称：类似“软⾻瘤”、“恶性纤维组织细胞瘤”、“博温⽒病”之类的M编码是不能作为疾病诊断名称的。
要求其前必须有部位，如“肱⾻良性肿瘤”、“上肢恶性肿瘤”、“脑肿瘤（性质未特指）”。
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病案首页存在问题：
1.现居地址、户口地址、联系人地址为必填项目，单位地址为选填项目，选填项目不填可能导致扣分，地址填写必须清晰明确包括省市县。
如：四川省成都市彭州市天彭镇朝阳中路8组58号。
存在问题：地址填写不明确，如：彭州市天彭镇朝阳中路8组58号，无省市地址，导致无法保存或扣分。
2.邮政编码为必填项目。
存在问题：现居地址、户口地址、联系人地址邮政编码漏填，导致无法保存。
3.入院途径为必填项目。
存在问题：入院途径漏填，导致无法保持。
4.身份证、出生日期为必填项目。
存在问题：身份证错误或漏填，出生日期与身份证不一致，导致无法保存。
5.出院诊断为必填项目。
存在问题：出院诊断后面不能加上“？”等符号。
如：“器质性精神障碍？”会导致出院诊断错误。
6.出院诊断中有损伤、中毒等情况，损伤、中毒的外部因素为必填项目。
如：出院诊断：“皮肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：“行人在非交通事故中的损伤”
存在问题：损伤、中毒的外部因素漏填。
如：出院诊断：“皮
肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：（）。
损伤、中毒的外部因素未填导致无法保存。
7.出院诊断中有瘤、癌等情况，病理诊断为必填项目，病理号为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。
如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“？”
存在问题：病理诊断与病理号未填，导致无法保存或扣分。
如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“”。
8.一般医疗服务费为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。
如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。
存在问题：一般医疗服务费未填，住院天数>1，一般医疗服务费>0，咨询了其他医院的老师：“一般医疗服务费填1，可以从检查费或其他费等费用中扣1，总费用不变。
”
如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。
9.咨询了其他医院的老师：因我院无手术室，手术类？第一排全部填（-），因病案首页管理平台上无法更改，也未显示是否填写，只能尝试在医生工作站或护士工作站上是否能填写，老师建议这次不填，等分数出来以后，看是否有扣分，在决定是否填写。
上图为病案首页管理平台第二页手术类截图，图中红色表示错误，蓝色表示正确。