腹腔镜下肾切除术_【PPT课件】
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❖ 肥胖不是禁忌证，但会影响解剖结构的确认，并 且腹部厚度增加使穿刺深度加大，可能需要调整 传统穿刺位点。
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患者的评估与准备
❖ COPD患者可能不能代偿气腹造成的高碳酸血症， 因而可能需要较低的气腹压力，或使用其他充气 气源，如氮气，或转为开放手术。
❖ 出凝血障碍者应行血液检查，如有必要，术前可 给予输注血小板或新鲜冰冻血浆。
❖ 备血。 ❖ 肠道准备。 ❖ 术前一天访视病人。
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单纯性肾切除术
手术入路
❖经腹膜腔入路（传统方法） ❖经腹膜后间隙入路
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肾脏的位置
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❖ 入院查体：神志清，精神好，腹软，无压痛，双 肾区无叩击痛，膀胱无明显充盈，外阴未见异常。
❖ 初步诊断：右肾肿瘤
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患者的评估与准备
❖ 腹腔镜肾手术需要控制通气，不能进行全麻的患 者不适合。
❖ 既往腹部手术不是禁忌证，但会影响手术入路的 选择。
❖ 由于气腹限制了通气，减少了回心血量，可能是 严重心肺疾病患者面临并发症的危险。
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手术步骤
❖近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到 输尿管并向下游离10~15 cm再用Hemo-loc夹夹住后远端切断。最后将肾、肿瘤、 肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自 制标本袋内,纵行延长髂嵴切口连接腋前线 平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格 止血，观察肾窝无活动性出血后,经腋后线 肋下操作孔置入引流管,妥善固定。
❖ 超声刀使用原理及优点 ❖ 将发生器的电能经转换器转化为超声机械能，利用超
声频率发生器使金属刀头以超声频率在55.5 kHz进行机 械震荡使接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，使破 裂的血管凝固止血。超声刀对周围组织的损伤远小于电刀， 切割部位的组织温度<80 ℃，远小于电刀的150 ℃左右， 其能量传播≤0.5 mm。因而其有精确地切割作用，可安 全地在重要脏器和大血管旁进行分离。超声刀使用过程中 仅产生少量汽化水雾，无烟、无焦痂，视野清晰。无电流 通过受术者，可安全的用于装有心脏起搏器者。凝血效果 好，可安全凝固3 mm以下的动静脉，甚至可凝固粗至5 mm的血管，明显减少了出血、渗血，缩短了手术时间， 减少了并发症的发生。
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手术配合
❖巡回护士 ❖1、病人及手术部位确认 ；2、病人进入手术室时
常规查对，和病人或病人家属，病房护士共同确 认病人及手术部位；3、手术前与主刀医生，洗手 护士，麻醉师再次共同核对病人及手术部位。 ❖麻醉配合 ❖协助麻醉师进行全身麻醉插管，妥善安放气管导 管，以免术中受压，插管后注意观察血氧饱和度、 气道压力、呼末二氧化碳分压与氧分压等数值变 化。 ❖洗手护士 ❖术中配合手术医生，传递相应器械。
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相关护理
术前、后护理
术前访视 术前一天访视病人，做自我介绍并介绍手术 室环境，询问有无过敏史、高血压、糖尿病 等，对手术有无特殊要求，如普通话交流、 能否行动自由、身体有无破损及褥疮发生， 告知患者或家属禁食禁饮的目的，及保证术 前晚的睡眠质量。术日早上更换手术衣裤， 去除自身所有衣物，包括手机、手表、首饰 等物品。查阅化验单，术前基本五项等，跟 主治医师交流，及早做特殊用物的准备。
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术前、后护理
术后访视 术后二、三天访视病人，观察病人伤口 有无渗血、渗液，手术过程中有无电 灼伤发生。询问病人在手术室期间有 无任何不适，对手术室工作人员的工 作是否满意，希望手术室的工作提高 的地方有没有。
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超声刀相关知识
腹腔镜下肾切除术
王楠
病例
❖ 患者陈玲，女，54岁，诸暨人，退休人员，住院 号：20232842。
❖ 因“右侧腰痛不适1年余”入院，患者一年前出现 右侧腰部疼痛，查尿常规提示：尿路感染，给予 口服抗炎药物有好转（具体药物不详），查泌尿 系彩超提示：右肾上级不均质回声团块。进一步 查泌尿系CT示“右肾上级占位”，拟“右侧肾肿 瘤”收住泌尿外科治疗。
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手术步骤
❖切口置10mmTrocar并缝合切口防止漏 气，二氧化碳充至14cm水柱，髂嵴上置腹 腔镜，分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗 管，此时可以通过腹腔镜观察肾周筋膜，清 除肾周筋膜外脂肪。靠近Leabharlann Baidu侧切开肾周筋膜， 沿肾周脂肪囊与肾周筋膜间隙分离肾周组织， 沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先 游离肾下极背腹两面 ,向背侧上方游离肾中 极，积极游离出肾动静脉后用Hem-o-loc 夹处理，
物品准备
❖ 洗手护士 ❖ 大洞、敷料、衣四件、碗、小被单、LC器械。 ❖ 一次性穿刺器，超声刀一套，尖刀片，50ML针筒，
18#红色导尿管，7#板线， 0#三角针微桥，3— 0微桥（或病房自备），黄色腹腔引流管（大或 小），手套（多准备一副），止血纱布，术泰舒 等贵重耗材。 ❖ 巡回护士 ❖ 侧卧位垫子及相应支架一套，超声刀机器一部。
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手术步骤
❖ 采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧 位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。首先， 洗手护士递尖刀片、普通血管钳及组织剪，医生 在髂嵴上方2cm做横行切口2cm，组织剪分离肌 肉至后腹腔，手指分离后腹腔后，无菌手套自制 气囊扩张后腹腔，手指引导下在第12 肋下缘与腋 后线交界处下约2 cm 处纵行切开皮肤约0.5 cm， 置5mmTrocar，腋前线及腋后线平脐水平分别 放置10mm及5mmTrocar,髂嵴上
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患者的评估与准备
❖ COPD患者可能不能代偿气腹造成的高碳酸血症， 因而可能需要较低的气腹压力，或使用其他充气 气源，如氮气，或转为开放手术。
❖ 出凝血障碍者应行血液检查，如有必要，术前可 给予输注血小板或新鲜冰冻血浆。
❖ 备血。 ❖ 肠道准备。 ❖ 术前一天访视病人。
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单纯性肾切除术
手术入路
❖经腹膜腔入路（传统方法） ❖经腹膜后间隙入路
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肾脏的位置
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❖ 入院查体：神志清，精神好，腹软，无压痛，双 肾区无叩击痛，膀胱无明显充盈，外阴未见异常。
❖ 初步诊断：右肾肿瘤
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患者的评估与准备
❖ 腹腔镜肾手术需要控制通气，不能进行全麻的患 者不适合。
❖ 既往腹部手术不是禁忌证，但会影响手术入路的 选择。
❖ 由于气腹限制了通气，减少了回心血量，可能是 严重心肺疾病患者面临并发症的危险。
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手术步骤
❖近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到 输尿管并向下游离10~15 cm再用Hemo-loc夹夹住后远端切断。最后将肾、肿瘤、 肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自 制标本袋内,纵行延长髂嵴切口连接腋前线 平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格 止血，观察肾窝无活动性出血后,经腋后线 肋下操作孔置入引流管,妥善固定。
❖ 超声刀使用原理及优点 ❖ 将发生器的电能经转换器转化为超声机械能，利用超
声频率发生器使金属刀头以超声频率在55.5 kHz进行机 械震荡使接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，使破 裂的血管凝固止血。超声刀对周围组织的损伤远小于电刀， 切割部位的组织温度<80 ℃，远小于电刀的150 ℃左右， 其能量传播≤0.5 mm。因而其有精确地切割作用，可安 全地在重要脏器和大血管旁进行分离。超声刀使用过程中 仅产生少量汽化水雾，无烟、无焦痂，视野清晰。无电流 通过受术者，可安全的用于装有心脏起搏器者。凝血效果 好，可安全凝固3 mm以下的动静脉，甚至可凝固粗至5 mm的血管，明显减少了出血、渗血，缩短了手术时间， 减少了并发症的发生。
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手术配合
❖巡回护士 ❖1、病人及手术部位确认 ；2、病人进入手术室时
常规查对，和病人或病人家属，病房护士共同确 认病人及手术部位；3、手术前与主刀医生，洗手 护士，麻醉师再次共同核对病人及手术部位。 ❖麻醉配合 ❖协助麻醉师进行全身麻醉插管，妥善安放气管导 管，以免术中受压，插管后注意观察血氧饱和度、 气道压力、呼末二氧化碳分压与氧分压等数值变 化。 ❖洗手护士 ❖术中配合手术医生，传递相应器械。
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术前访视 术前一天访视病人，做自我介绍并介绍手术 室环境，询问有无过敏史、高血压、糖尿病 等，对手术有无特殊要求，如普通话交流、 能否行动自由、身体有无破损及褥疮发生， 告知患者或家属禁食禁饮的目的，及保证术 前晚的睡眠质量。术日早上更换手术衣裤， 去除自身所有衣物，包括手机、手表、首饰 等物品。查阅化验单，术前基本五项等，跟 主治医师交流，及早做特殊用物的准备。
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术前、后护理
术后访视 术后二、三天访视病人，观察病人伤口 有无渗血、渗液，手术过程中有无电 灼伤发生。询问病人在手术室期间有 无任何不适，对手术室工作人员的工 作是否满意，希望手术室的工作提高 的地方有没有。
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超声刀相关知识
腹腔镜下肾切除术
王楠
病例
❖ 患者陈玲，女，54岁，诸暨人，退休人员，住院 号：20232842。
❖ 因“右侧腰痛不适1年余”入院，患者一年前出现 右侧腰部疼痛，查尿常规提示：尿路感染，给予 口服抗炎药物有好转（具体药物不详），查泌尿 系彩超提示：右肾上级不均质回声团块。进一步 查泌尿系CT示“右肾上级占位”，拟“右侧肾肿 瘤”收住泌尿外科治疗。
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手术步骤
❖切口置10mmTrocar并缝合切口防止漏 气，二氧化碳充至14cm水柱，髂嵴上置腹 腔镜，分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗 管，此时可以通过腹腔镜观察肾周筋膜，清 除肾周筋膜外脂肪。靠近Leabharlann Baidu侧切开肾周筋膜， 沿肾周脂肪囊与肾周筋膜间隙分离肾周组织， 沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先 游离肾下极背腹两面 ,向背侧上方游离肾中 极，积极游离出肾动静脉后用Hem-o-loc 夹处理，
物品准备
❖ 洗手护士 ❖ 大洞、敷料、衣四件、碗、小被单、LC器械。 ❖ 一次性穿刺器，超声刀一套，尖刀片，50ML针筒，
18#红色导尿管，7#板线， 0#三角针微桥，3— 0微桥（或病房自备），黄色腹腔引流管（大或 小），手套（多准备一副），止血纱布，术泰舒 等贵重耗材。 ❖ 巡回护士 ❖ 侧卧位垫子及相应支架一套，超声刀机器一部。
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手术步骤
❖ 采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧 位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。首先， 洗手护士递尖刀片、普通血管钳及组织剪，医生 在髂嵴上方2cm做横行切口2cm，组织剪分离肌 肉至后腹腔，手指分离后腹腔后，无菌手套自制 气囊扩张后腹腔，手指引导下在第12 肋下缘与腋 后线交界处下约2 cm 处纵行切开皮肤约0.5 cm， 置5mmTrocar，腋前线及腋后线平脐水平分别 放置10mm及5mmTrocar,髂嵴上