支气管哮喘临床治疗策略与用药指导指南

FP <1 高 0.04 8h 18.0 10.5 0.9 1200
BDP < 20 高 0.1 5h 13.5 7.5
-600
BUD TAA FNS 11.0 22.5 21.0 低低 低 14 40 100 6min -- < 2min 9.4 3.6 1.8 5.1 3.9 3.5 1.4 0.8 1.0 980 330 330
Global Initiative for Asthma，2002
支气管舒张剂
β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物
β2受体Байду номын сангаас动剂
β2受体激动剂的分类
起效时间
速效 慢效
作用维持时间
短效
长效
沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 丙卡特罗
福莫特罗
沙美特罗
茶碱类药物的种类
• 形成复盐 -氨茶碱(Aminophylline) 茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%
氢化可的松
(Hydrocortisone)
强的松 （Prednisone）
甲基强的松龙
(Methylprednisolone)
地塞米松
(Dexamethasone)
血浆 组织
相当剂量
活性
半衰期 半衰期
（mg） （h） （ h）
HPA 轴 抑制时间
（d）
1
20 1.5-2.0 8-12 1.25-1.50
– 严格的环境控制 – 每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗
哮喘治疗药物 控制性药物（抗炎药物）
吸入性糖皮质激素（ICS） 白三烯受体拮抗剂
缓解性药物（支气管舒张剂）
β受体激动剂 茶碱类 抗胆碱类
吸入糖皮质激素的代谢途径
10 - 20 % 在肺部沉积
在肺部吸收
口咽部 80-90%咽下
胃肠 吸收
部分吸收
糖皮质激素
常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
药物
低剂量（μg） 中剂量（μg） 高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松 布地奈德
200～500 200～400
500～1 000 400～800
＞1 000 ＞800
丙酸氟替卡松
100～250
250～500
＞500
用于哮喘治疗的全身使用GCS
常用药物
哮喘治疗药物的给药途径
作用直接 药物剂量小 副作用小
喘
白三烯调节剂
半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 5-脂氧化酶抑制剂
白三烯受体拮抗剂在哮喘 治疗中的地位
可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。 作为联合治疗中的一种药物，可减少中～重度持续哮喘患者
吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临 床疗效。 尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。
4
5 3.4-3.8 18-36 1.25-1.50
5
4
>3.5 18-36 1.25-1.50
25 0.75 3.5-4.5 36-54 2.75
抗炎药物使用原则
早期用药(START 研究) 长期用药
－阻断气道炎症的发展
－控制症状 －改善肺功能 －降低气道高反应性
联合用药（如ICS+LABA）
茶碱类药物作用的重新评价
一、舒张支气管平滑肌 二、拮抗气道炎症
• 抑制炎症介质的释放和活性 • 抑制炎症细胞的活性
三、免疫调节作用 四、改善气道粘膜纤毛输送能力 五、增加膈肌收缩力，改善通气功能
……
茶碱类药物
茶碱有效治疗浓度的确定（5~15mg/l） 支气管舒张剂兼有抗炎和免疫调节作用 控释或缓释制剂 新一代药物---多索茶碱(Doxofyllin) 主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮
支气管哮喘临床治疗 策略与用药指导指南
哮喘是一种什么样的疾病？
气道炎症
正常人
哮喘病人
正常人
哮喘患者
气道 高反应性
哮喘定义的内在机理
危险因素 (造成哮喘发生)
炎症
危险因素 (造成哮喘急性发作)
气流 受限
症状
GINA 2002
哮喘炎症过程
急性炎症
急性炎症
激素治疗的 应答状况
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
Asthma Symptoms
Inflammation Airway
Hyperresponsiveness
？Airway
Remodeling
哮喘治疗
• 脱离变应原 • 药物治疗 • 急性发作期治疗 • 长期治疗与教育
变应原特异性免疫疗法（SIT）
可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 远效疗效和安全性 变应原制剂的标准化 哮喘患者
200
100
Death rate
Days in hospital
0
82 84 86 88 90 92 94 96
Year
Haahtela, 1999
吸入型GCS 药代学和药理学特点比较
口服生物利用度(%) 脂溶性 水溶性(g/ml) 药物溶出时间 受体亲和力 受体半衰期(h) 清除率(L/min) 局部抗炎作用
降低哮喘死亡与住院率
Patients entitled to drug cost reimbursement, asthma death rate and days in hospital in Finland
1981 = index 100
300
Asthmatic patients in the population
经“首过效应”失活
全身 循环
全身性 副作用
吸入激素：临床效益
改善肺功能
缓解哮喘症状
减少哮喘发作的频率
降低住院率 2.5
减少死亡
2.0
哮喘死亡率（％）
1.5
1.0
0.5
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 吸入激素每年使用的数量（罐）
Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 332–6
• 恩丙茶碱(Enprofylline) 茶碱3-甲基换成3-丙基 较强的抗炎作用 无拮抗腺苷作用 支气管舒张作用较茶碱强5倍 对中枢及心血管影响小 长效 较茶碱安全
茶碱类药物的种类
• 不同基团取代N-7位的衍生物 -二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低 -多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新)