休克的观察与护理精品PPT课件
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静脉回流减少
组织灌流 量减少
心脏输出量减 少，血压下降
交感神经+
外周血 管收缩
血管源性休克
感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大
有效循环血量 相对不足
回心血量减少、 组织灌流不足
心源性休克
心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性 心脏压塞、心脏射血受阻等
心输出量减少
有效循环 血量减少
组织灌注减少
五、休克患者的病情观察
（2）生命体征—P、R、BP 密切观察P、R、BP变化，根据病情15
～30分钟测量一次。正常范围： P:60～100次/分 R:16 ～20次/分 BP:收缩压90 ～139mmHg 脉压： 舒张压60 ～89 139mmHg 30～40mmHg
五、休克患者的病情观察
脉搏： 休克时脉搏细速出现在血压下降之 前。 呼吸： 呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病 情危重。
五、休克患者的病情观察
血压： 血压是休克诊断及治疗中最重要的 观察指标之一。休克早期，剧烈的血 管收缩可使血压保持或接近正常，以 后血压逐渐下降。收缩压＜90mmHg， 脉压20mmHg，是休克存在的依据。血 压回升，脉压增大，表示休克好转。
五、休克患者的病情观察
（3）精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。
＞1600ml（＞40%）
பைடு நூலகம்、休克患者的病情观察
重要性
了解病情的严重程度 判断抢救实施的效果
（1）意识状态 （2）生命体征 （3）精神状态 （4）皮肤、粘膜、甲床 （5）中心静脉压 （6）出入量
五、休克患者的病情观察
（1）意识状态
意识状态是大脑功能活动的综合表现， 可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡 漠转为对答自如，则提示病情好转。
三、休克的病因与分类
（一）休克的病因
（一）失血与失液 （二） 烧伤
（三）创伤
（四） 感染
（五）过敏
（六）强烈神经刺激
（七）心脏和大血管病变
（二）休克的分类
失血与失液 烧伤 创伤 过敏 感染
强烈神经刺激 心脏和大血管病变
低血容量性 血管源性 心源性
低血容量性休克
失血、失液、烧伤等引 起的血容量急剧减少
（一）休克晚期表现：病人出现意识模糊，或 昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷 ，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温 不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血 倾向，此期患者常发MODS导致死亡。
分 期 休克早期
休克期
休克晚期
神志 口渴
清醒烦躁不安 明显
表情淡漠迟钝 很明显
模糊甚至昏迷 非常明显
皮肤黏膜 苍白、发凉
发绀、发冷
紫斑、厥冷
脉搏
＜100次/分 有力 100～120次/分 速而细弱，摸不清
血压
血压正常 脉压缩小
血压下降 脉压小
收缩压＜70mmHg或 测不到
周围循环 正常
表浅V塌陷
表浅V塌陷
CAP充盈迟缓 CAP充盈非常迟缓
尿量
正常或减少
尿少
尿少或无尿
失血量 ＜800ml（20%） 800-166ml
休克病人的观察及护理
红河州第一人民医院 高云丽
2017年9月29日
休克是什么？
血压下降？
目录
休克的概述 休克的定义 休克病因及分类 休克的分期及临床表现 休克的病情观察 休克的护理
一、休克的概述
临床各科严重疾病常见的一种并发症
主要表现有：血压下降，收缩压降至 90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，面色 苍白，四肢湿冷和指端紫绀，浅表静脉 萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少 ，烦躁不安，反应迟钝，神智模糊，甚 至昏迷等。
二、休克的定义
指机体在各种有害因子侵袭时发生的一 种以全身有效循环血量下降，组织血液 灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和 功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。
休克发生的动因
血容量充足
正
心泵功能正常
常
血
液
循
环
血管容量正常
休克发生的动因
血容量↓↓
休
心泵功能障碍
克
血管功能障碍
休克的本质是有效循环血量骤减。当机体处 于健康状态时，上述三个因素维持一种动态 平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常 的功能。当一个因素丧失正常功能时，其它 两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然 而当一个或一个以上因素功能失调，可导致 有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液 灌注不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注 不足，而使人体进入休克状态。
四、休克的分期及临床表现
（一）休克早期表现：在原发病症状和体征为主 情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但 焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口 唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快， 呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正 常或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压 减低，往往已非早期），处理得当，休克容易 恢复。
患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧 位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血 量不足，休克依然存在。
五、休克患者的病情观察
（4）皮肤、粘膜、甲床
肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四 肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部 暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周 循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压 指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润 缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。
四、休克的分期及临床表现
（一）休克中期表现：患者烦躁，意识不清， 呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音 低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测 不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿 少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗 ，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示 休克进入中期。
四、休克的分期及临床表现
意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）
五、休克患者的病情观察
（2）生命体征
生命体征的观察在病情观察中占重要地 位，当机体患病时，生命体征的变化最为 敏感。
五、休克患者的病情观察
（2）生命体征—体温 腋温的正常值36～37℃。每四小时
测一次，低于正常时要保温，高温时 应给予物理降温，避免体温骤降，以 免虚脱加重休克。
五、休克患者的病情观察
（5）中心静脉压 可反映相对血容量和右心功能，正常
值为5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容 量不足；高于20cmH2O则提示充血性心 力衰竭。
五、休克患者的病情观察
（6）出入量 应准确记录24小时输液的种类、数量
、记录病人的尿量，反映肾血流情况， 为休克病人的后续治疗提供依据。
组织灌流 量减少
心脏输出量减 少，血压下降
交感神经+
外周血 管收缩
血管源性休克
感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大
有效循环血量 相对不足
回心血量减少、 组织灌流不足
心源性休克
心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性 心脏压塞、心脏射血受阻等
心输出量减少
有效循环 血量减少
组织灌注减少
五、休克患者的病情观察
（2）生命体征—P、R、BP 密切观察P、R、BP变化，根据病情15
～30分钟测量一次。正常范围： P:60～100次/分 R:16 ～20次/分 BP:收缩压90 ～139mmHg 脉压： 舒张压60 ～89 139mmHg 30～40mmHg
五、休克患者的病情观察
脉搏： 休克时脉搏细速出现在血压下降之 前。 呼吸： 呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病 情危重。
五、休克患者的病情观察
血压： 血压是休克诊断及治疗中最重要的 观察指标之一。休克早期，剧烈的血 管收缩可使血压保持或接近正常，以 后血压逐渐下降。收缩压＜90mmHg， 脉压20mmHg，是休克存在的依据。血 压回升，脉压增大，表示休克好转。
五、休克患者的病情观察
（3）精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。
＞1600ml（＞40%）
பைடு நூலகம்、休克患者的病情观察
重要性
了解病情的严重程度 判断抢救实施的效果
（1）意识状态 （2）生命体征 （3）精神状态 （4）皮肤、粘膜、甲床 （5）中心静脉压 （6）出入量
五、休克患者的病情观察
（1）意识状态
意识状态是大脑功能活动的综合表现， 可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡 漠转为对答自如，则提示病情好转。
三、休克的病因与分类
（一）休克的病因
（一）失血与失液 （二） 烧伤
（三）创伤
（四） 感染
（五）过敏
（六）强烈神经刺激
（七）心脏和大血管病变
（二）休克的分类
失血与失液 烧伤 创伤 过敏 感染
强烈神经刺激 心脏和大血管病变
低血容量性 血管源性 心源性
低血容量性休克
失血、失液、烧伤等引 起的血容量急剧减少
（一）休克晚期表现：病人出现意识模糊，或 昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷 ，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温 不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血 倾向，此期患者常发MODS导致死亡。
分 期 休克早期
休克期
休克晚期
神志 口渴
清醒烦躁不安 明显
表情淡漠迟钝 很明显
模糊甚至昏迷 非常明显
皮肤黏膜 苍白、发凉
发绀、发冷
紫斑、厥冷
脉搏
＜100次/分 有力 100～120次/分 速而细弱，摸不清
血压
血压正常 脉压缩小
血压下降 脉压小
收缩压＜70mmHg或 测不到
周围循环 正常
表浅V塌陷
表浅V塌陷
CAP充盈迟缓 CAP充盈非常迟缓
尿量
正常或减少
尿少
尿少或无尿
失血量 ＜800ml（20%） 800-166ml
休克病人的观察及护理
红河州第一人民医院 高云丽
2017年9月29日
休克是什么？
血压下降？
目录
休克的概述 休克的定义 休克病因及分类 休克的分期及临床表现 休克的病情观察 休克的护理
一、休克的概述
临床各科严重疾病常见的一种并发症
主要表现有：血压下降，收缩压降至 90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，面色 苍白，四肢湿冷和指端紫绀，浅表静脉 萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少 ，烦躁不安，反应迟钝，神智模糊，甚 至昏迷等。
二、休克的定义
指机体在各种有害因子侵袭时发生的一 种以全身有效循环血量下降，组织血液 灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和 功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。
休克发生的动因
血容量充足
正
心泵功能正常
常
血
液
循
环
血管容量正常
休克发生的动因
血容量↓↓
休
心泵功能障碍
克
血管功能障碍
休克的本质是有效循环血量骤减。当机体处 于健康状态时，上述三个因素维持一种动态 平衡，身体各部分有足够的血液来维持正常 的功能。当一个因素丧失正常功能时，其它 两个功能会产生代偿，以维持血液循环。然 而当一个或一个以上因素功能失调，可导致 有效循环血量急剧下降，造成全身组织血液 灌注不足，进而有细胞缺氧和全身组织灌注 不足，而使人体进入休克状态。
四、休克的分期及临床表现
（一）休克早期表现：在原发病症状和体征为主 情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但 焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口 唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快， 呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正 常或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压 减低，往往已非早期），处理得当，休克容易 恢复。
患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧 位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血 量不足，休克依然存在。
五、休克患者的病情观察
（4）皮肤、粘膜、甲床
肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四 肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部 暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周 循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压 指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润 缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。
四、休克的分期及临床表现
（一）休克中期表现：患者烦躁，意识不清， 呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音 低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测 不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿 少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗 ，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示 休克进入中期。
四、休克的分期及临床表现
意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）
五、休克患者的病情观察
（2）生命体征
生命体征的观察在病情观察中占重要地 位，当机体患病时，生命体征的变化最为 敏感。
五、休克患者的病情观察
（2）生命体征—体温 腋温的正常值36～37℃。每四小时
测一次，低于正常时要保温，高温时 应给予物理降温，避免体温骤降，以 免虚脱加重休克。
五、休克患者的病情观察
（5）中心静脉压 可反映相对血容量和右心功能，正常
值为5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容 量不足；高于20cmH2O则提示充血性心 力衰竭。
五、休克患者的病情观察
（6）出入量 应准确记录24小时输液的种类、数量
、记录病人的尿量，反映肾血流情况， 为休克病人的后续治疗提供依据。