肺部感染性疾病的影像学诊断

肺部感染性疾病的影像学诊断
复旦大学附属中山医院放射科
杨姗张志勇
主要分类：
感染形态学分类
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
脓毒栓塞
粟粒性感染
肺脓肿
主要分类：
病原学分类
细菌性
真菌感染
病毒、支原体、衣原体、立克次体等
寄生虫病
主要分类
不同部位、途径和宿主分类
急性支气管炎
慢性气道疾患继发感染
吸入性肺炎和肺脓肿
社区获得性肺炎
医院内获得性肺炎
免疫损害宿主肺部感染
儿童、老年人肺炎
感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭
临床与影像
肺部感染的诊断目标和内容
确立肺部感染，排除非感染性肺病
病原学诊断
发病原因和相关因素
机体反应性和病情严重程度评估
克服两种倾向
忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊
对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平
检查方法
X线（CR/DR）
常规CT 平扫增强 HRCT
感染形态学分类
大叶性肺炎
常见病菌肺炎链球菌肺炎克雷白菌军团菌
病理充血期
红色肝变期
灰色肝变期
消散期
大叶性肺炎
X线：
肺纹理↑透亮度↓云雾状影
↓
大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影
↓
密度减低不均匀呈散在斑片状影
与病理4期明显相关
实变期最典型
右中叶肺炎
右上肺大叶性肺炎CT扫描
感染形态学分类
支气管肺炎
常见病原金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌铜绿假单孢菌厌氧菌属病理支气管周围炎
呈大叶性或段性实变影
肺内感染蔓延速度较慢＋病原致病性强
感染形态学分类
支气管肺炎
X线肺纹理增多增粗
两下肺多发斑片状模糊影沿支气管分布
肺气肿
空洞
胸膜病变
HRCT 气腔结节分支线条影（树芽征）
小叶核心结节多发小叶实变影
支气管肺炎
支气管肺炎CT表现
感染形态学分类
间质性肺炎
常见病原肺炎支原体病毒卡氏肺孢子虫
病理细小支气管壁与其周围及肺泡壁炎
缺乏/轻微气腔改变（PCP－肺泡腔）
病毒－肺上皮细胞增殖
MP/PCP－黏附于肺上皮细胞表面
上皮损伤致周围间质炎性反应增厚
感染形态学分类
间质性肺炎
X线肺纹理↑网状影网织结节影
散在/弥漫分布
HRCT 树芽征（细支气管周围炎）
弥漫性GGO（PCP）
感染形态学分类
脓毒栓塞
心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌）
静脉给药的三尖瓣心内膜炎
病理缺血
菌栓致多发肺小动脉栓塞→
梗塞/出血毒性反应
→
炎性渗出/组织坏死
感染形态学分类
脓毒栓塞
多发双侧 5～30mm大小结节
结节边缘模糊多伴有空洞（坏死）
“滋养血管征”
胸膜下楔形影（梗塞/出血）
感染形态学分类
粟粒型感染
最常见病原结核分枝杆菌
病理血行播散
病原停留在肺毛细血管内
病原菌随意分布于肺实质→侵入邻
近肺泡→炎性反应
感染形态学分类
粟粒型感染
三均匀（大小、密度、分布）
随意分布
1～3mm粟粒结节
粟粒性肺结核
感染形态学分类
肺脓肿
常见病原金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌肺炎克雷白杆菌厌氧杆菌属
病理支气管肺炎局限
中心坏死周围肉芽组织（纤维组织）
重力效应－右上叶后段、下叶背段及
左下叶后基底段
感染形态学分类
肺脓肿
X线
空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通）
气－液平面（不全引流）
CT
外周肿块空洞壁不规则壁强化
右上叶肺脓肿（急性期）
右中叶肺脓肿（急性期）
肺炎链球菌
最常见的社区获得性肺炎
多数为大叶性肺炎
部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）
球形肺炎（单发、圆形实变影）
右下叶节段性肺炎
左上叶节段性肺炎
球形肺炎
病原学分类
细菌性肺炎
金黄色葡萄球菌
3％社区获得性肺炎更常见院内感染
典型支气管肺炎
双侧 40％
段性不张支气管气相
肺脓肿 15～30％
肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿童（40～75%)
血源性少于气道源性－脓毒栓塞
病原学分类
细菌性肺炎
肺炎克雷白菌
老年人、糖尿病患者、酗酒者
口咽定植菌（吸入）
典型大叶性肺炎（现少见）右上叶
叶间隙下坠
CT 肺内肿块－强化均质实变影＋中心
不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）
病原学分类
细菌性肺炎
铜绿假单孢菌
常见院内感染
支气管肺炎型实变型肺脓肿型
常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影
双下肺
与ARDS鉴别
病原学分类
细菌性肺炎
军团菌肺炎
绝大部分－嗜肺军团菌（LP）
水温（36～37℃水）人工管道供水系统
旅游者易散发和暴发老年人
院内感染患病率高病死率高达50％
病理－急性纤维化脓性肺泡炎急性渗出性肺泡损害
军团菌肺炎（实变阴影）
早期单侧非段性气腔实变影
进展迅速呈段性或叶性
大叶性肺炎 65％双侧
胸腔积液（10～30％）
吸收较缓慢
病原学分类
细菌性肺炎
流感嗜血杆菌
社区获得性肺炎 10～20％
院内感染 33～65％
支气管肺炎型
儿童85％大叶性/节段性肺炎多肺脓肿
空洞 <15％
胸腔积液 50％
病原学分类
细菌性肺炎
肺奴卡菌病
肺部感染－星形奴卡菌
约半数患者发病前免疫功能低下
病理－化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润
组织坏死小脓肿→大脓肿
常累及胸膜→积液脓胸胸壁窦道
病原学分类
细菌性肺炎
肺奴卡菌病
单发/多发结节/肿块影
常有脓肿伴空洞
偶见胸壁/肋骨破坏
窦道形成
病原学分类
细菌性肺炎
肺放线菌病
直接吸入口腔污染物感染
病理－支气管肺炎伴多灶性脓肿
灶性实变影伴扩张支气管
亚急性多见不同程度纤维组织
病原学分类
细菌性肺炎
肺放线菌病
急性期非段性气腔实变影
慢性期脓肿纤维化肺实质破坏明显
CT 中心低密度－脓腔/扩张支气管内渗出
周边环形强化－脓肿壁肉芽组织
引流气道粘膜血管增生胸膜窦道胸膜增厚（纤维化）
病原学分类
肺结核
原发性肺结核
继发性肺结核
血行播散性肺结核
结核球
病原学分类
原发性肺结核
原发综合征
多见儿童青年和成年人↑
90％不治自愈
少数→干酪性肺炎
淋巴结干酪坏死→支气管结核/播散
肿大淋巴结/大量坏死物阻塞→肺不张
病原学分类
原发性肺结核
哑铃状
儿童多见支气管淋巴结结核
中叶综合征
成人淋巴结肿大少见气腔实变影多见
胸腔积液成人多于儿童
原发性肺TB
病原学分类
继发性肺结核（成人常见类型）
免疫力降低营养不良糖尿病等
多种病变
好发部位
肺门淋巴结肿大少见
趋局限干酪样坏死/空洞形成
排菌多（流行病学上重要）
病原学分类
继发性肺结核（成人常见类型）
复杂多变部位
X线斑片实变影和结节影
CT 树芽征（支气管播散）
大叶实变影
空洞（无壁厚壁薄壁张力性慢性纤维）
洞壁较光整液平少见或仅有浅液平
活动性肺结核
女性 21岁低热咳嗽消瘦
两肺尖见小叶中心结节部分融合成大结节树芽征
活动性肺结核
结节内见空洞树芽征
血行播散型（早期）
结核球
肺内结节（<3cm）
上肺 20％多发
卫星灶（1～5mm）
CT 边缘光整
毛刺－血管纤维条索小叶间隔肺实质
20～30％钙化（蛋壳样）
空洞
增强环形强化
结核球
结核性空洞
左下肺结核伴空洞CT
肺TB与AIDS
影像学表现与免疫抑制程度有关
轻度（>200 CD4/ul）－正常人群的继发型
上叶实变影＋结节斑片影
空洞 50% 淋巴结肿大 10％中-重度（<200 CD4/ul）－原发型
肺门纵隔淋巴结肿大＋气腔实变
40～60％中叶、下叶实变
明显重度－粟粒型
10～20％重度免疫－胸片（－）
病原学分类
细菌性感染
非结核分枝杆菌
机会致病菌基础疾病＋AIDS易感性↑
类似结核发病率与TB呈反比
病理－类上皮细胞结节干酪灶少见
空洞常见多发或多房性薄壁
病原学分类
细菌性感染
非结核分枝杆菌
鸟－胞内复合群（MAC）－90％AIDS
80％空洞（薄壁卫星灶少）
40％胸膜下肺尖部支扩
弥漫性播散病灶（CD4<70/ul）
偶发－我国最多见本型
原发－浸润性伴空洞
继发－纤维性或纤维空洞
MAC
支气管扩张结节树芽征
真菌感染
主要感染途径－吸入最易发病脏器－肺
深部真菌感染－支气管、肺占50～60％
白色念珠菌最常见 90％
我国除新形隐球菌外，均为条件致病菌
严重疾病或免疫功能低下者
早期先驱症状不明显
后期被原发病掩盖
肺念珠菌病
内源性感染
急性播散－凝固性坏死和多发小脓肿
慢性感染－肉芽肿纤维组织增生
临床支气管炎型肺炎型
胸部X线与细菌性感染、结核、肿瘤及肺部恶性肉芽肿有相似之处
肺念珠菌病
支气管炎型－两中下肺纹理增生
肺炎型－支气管肺炎征象
部分病灶融合成大片炎症阴影
进展迅速－整个肺叶/多肺叶
慢性感染－两肺弥漫性肺纤维化伴气肿
肺曲菌病
分型
曲菌球
变态反应性支气管肺曲菌病
侵袭性肺部曲菌病
部分侵袭性（慢性坏死型）
气道侵袭性
血管侵袭性
曲菌球
非侵入性曲菌感染
寄生－空洞/空腔病变内
咯血¼患者可大量咯血
病理－曲菌菌丝破坏组织内繁殖＋退变白
细胞成团块
周围血管丰富、血管瘤形成、肉芽
组织增生、慢性炎症细胞浸润
曲菌球
典型球形灶伴新月形透亮区
少数球影在空腔中央伴环形透亮区
随体位改变而变动
多位上肺野
斑点状/周边钙化单发/多发
伴有邻近胸膜增厚
变态反应性支气管肺曲菌病
哮喘和过敏体质囊性纤维化
畏寒、发热、咳粘稠痰液、脓性痰、痰中带血、哮喘发作
血嗜酸性粒细胞增多血清总lgE和特异性lgE↑
易与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多症混淆
变态反应性支气管肺曲菌病
反复在同一部位出现或游走性片状浸润及条状阴影
上叶支气管黏液栓＋支扩
分布1～2个肺段
孢子阻塞支气管－短暂性肺段/肺叶不张
鉴别－支气管闭锁、支扩及支气管内膜病变
侵袭性肺部曲菌病
继发性曲菌病（急性白血病应用大量激素）
急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓
侵及血管→坏死性血管炎→血栓菌栓→血行播散
临床表现无特征性
侵袭性肺部曲菌病
早期单个或多发性结节灶→空洞
病灶进展扩散至双肺→弥漫性肺实变
发展→大范围楔形底对胸膜的浸润阴影
胸腔积液
肺隐球菌病
免疫缺陷、免疫功能低下者（AIDS和淋巴瘤）
中枢神经系统最易受侵
常局限性或广泛性肉芽肿，并坏死及空洞
肺隐球菌病
单个/多发结节/肿块（2～10cm）
中下肺多见
实变影/弥漫性网织结节影
空洞10％
弥漫性粟粒性结节淋巴结肿大空洞多见于严重疾病或免疫功能低下者
肺组织胞浆菌病
临床表现及X线表现与TB类似
急性－胸片（－）两肺浸润、结节灶影
单个缓慢生长结节钙化
弥漫性结节浸润
纵隔淋巴结肿大－上腔静脉综合征
慢性－局限于肺尖及上叶后段
肺门纵隔淋巴结钙化－不张
病毒感染
常见病毒感染（免疫活性和免疫损害患者）
常见影像学表现
急性期气管支气管炎－胸片（－）→支扩（数年后）
细支气管炎－常见儿童
气道不全性阻塞→气肿＋模糊结节影肺炎－小叶中心结节＋气腔实变影＋支气管周围毛玻璃影
SARS影像学表现
冠状病毒感染
临床表现早期头痛不适肌痛
常见发热（7天）
病理大体肺充血（出血质硬）
镜下透明膜病肺泡出血（炎性渗出）
影像学三种
SARS
影像学表现（一）
胸片正常
20％
HRCT－气腔病变（GGO）
气腔实变影（一周）
SARS影像学表现（二）
SARS影像学表现（三）
支原体肺炎
儿童和青年发病率高，4～5年出现一次流行高峰
间质性肺炎急性气管炎/支气管炎/毛细支气管炎
X线表现多样－早期纹理↑网织状影
支气管肺炎改变（下肺）
多叶性、弥漫性浸润灶
扇形阴影（肺门－肺野外）
卡氏肺孢子虫肺炎
病理
两肺弥漫性病变（肺泡腔内蜂窝状泡沫样渗出物）
肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽
AIDS并发PCP－弥漫性肺泡损害（PC虫体多，炎性细胞减少）
非AIDS并发PCP－PC虫体少，炎性细胞多
卡氏肺孢子虫肺炎
临床
化学治疗或器官移植所致免疫抑制患者并发PCP病程进展迅速
白血病－治疗后1～3月
激素治疗患者－激素减量或撤停
肾移植－术后3～4月
AIDS并发PCP时进展缓慢
卡氏肺孢子虫肺炎
典型－弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影
卡氏肺孢子虫肺炎
早期－呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影肺水肿
迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变
薄壁囊腔 10-34% 多发上叶随病程缩小消失
间质性气肿胸腔积液气胸
社区获得性肺炎
临床提示肺炎
社区获得性肺炎
X线
帮助临床区别细菌与非细菌性肺炎
明确病变范围、有无组织破坏及程度
有无胸水及其他病变
CT
被胸水掩盖的肺组织情况
胸膜下病变情况
肺门及纵隔情况淋巴结
有无空洞有无胸壁感染
社区获得性肺炎
肺叶、段实变－细菌性肺炎（尤见化脓性）
支气管肺浸润－肺炎链球菌分枝杆菌真菌病毒
间质样改变－病毒卡氏肺孢子虫肺炎
孤立性非段性块影－肺放线菌结核杆菌真菌细
菌性肺炎局限慢性迁延
粟粒样或微结节样－血行播散－粟粒性结核组织
胞浆菌病球孢子菌病
肺脓肿及空洞－厌氧菌和革兰氏阴性杆菌非典型
分枝杆菌金葡菌大部分真菌
医院内获得性肺炎
感染来源
医院内获得性肺炎
X线
入院常规检查
显示新的或进展性的浸润、实变、空腔或胸水积水
辅助病原学诊断
了解病情及疗效
免疫损害宿主的肺部感染
免疫损害宿主的肺部感染
暴露因素感染病史
结核史流行病区旅游史
分枝杆菌 PCP 肺弓浆虫病水痘带状病毒（复活）
出现一种机会致病菌感染提示将发生另种条件致病菌感染
药物使用
细胞毒性药物－类似中性粒细胞减少症
皮质类固醇类－类似细胞免疫缺损（T细胞/单核）
免疫损害宿主的肺部感染
免疫机制受损认定
免疫损害宿主的肺部感染
粒细胞缺乏细菌（葡萄球菌/需氧革兰氏阴性
菌）真菌（曲霉菌/念珠菌属）抗体免疫缺乏
补体免疫缺乏
细胞免疫缺乏细菌真菌病毒寄生虫
脾切除/脾功能减低细菌（肺炎链球菌/流感嗜血
杆菌/金葡菌）
免疫损害宿主的肺部感染
免疫损害病程/严重程度
恶性肿瘤化疗－早期常见细菌（G- S aureus）
两周后真菌（曲霉菌）器官移植－ 1月吸入性（口腔定植菌/革兰氏
阴性菌/脓毒栓）
1～6月病毒（巨细胞病毒/EB病
毒/单纯疱疹病毒) PCP 曲菌病。