心理治疗在精神科临床中的应用与趋势

精神卫生法整个第二章详细阐述了心理健 康促进方面的内容，2017年1月份，国家 22部委联合下发《关于加强心理健康服务 的指导意见》，从国家层面高度重视全民 心理健康问题，心理健康问题已经严重影 响构建和谐社会。

两个学科既有交叉又有区别
精神病学是在医学领域中研究某一类疾病的学科。
心理学诞生于哲学，就大体来说可以分为两类： 1. 基础心理学 2.应用心理学：心理学理论在各个领域的应用，医学领 域中的应用称为医学心理学。而也就是这部分医学心理 学会和精神病学有一部分交叉，但二者仍是有区别的。


按学术思想可分为： 精神分析及心理动力学心理治疗，人本主义治疗（ 来访者中心疗法），认知行为治疗(CBT)。

按照治疗对象可分为： 个体治疗，夫妻治疗或者婚姻治疗，家庭治疗和团 体治疗。

《心理治疗规范》中选取了13种心理治疗技术作为 医疗机构内适宜技术进行推广,并实施规范化管理。
8，家庭治疗。 9，危机干预。 10，团体心理治疗。 11，森田疗法。 12，道家认知疗法。 13，表达性艺术治疗。

当前应该依法推广、普及具备基本要素的科学心 理治疗，心理治疗是一门科学，也是一门艺术， 科学是因为符合医学，心理学，语言科学，社会 规范，艺术是因为心理治疗要靠语言所传递的信 息发挥作用，语言本身就是一门艺术



根据《2013年心理治疗规范》以下两类在医疗机 构工作的医学、心理学工作者可以成为心理治疗人 员。 精神科执业（助理）医师，并接受了规范化的心理 治疗培训。 通过卫生专业技术资格考试（心理治疗专业），取 得专业技术资格的卫生技术人员

对于张女士来说，她首先选择了认知行为 治疗，至于药物治疗也可以作为一种选择 ，我给她介绍了精神科医生，不过她担心 药物治疗的副作用问题。还因为她的问题 有明显的心理社会因素。
CBT看抑郁症二：抑郁症诊断和CBT对抑郁症 的理解



பைடு நூலகம்


（一）抑郁症九大症状（第一、二项为核心症状） （1）心境抑郁：感到悲伤、空虚、无望，或表现 流泪等 （2）丧失兴趣或愉悦感：对所有或几乎所有活动 兴趣或乐趣减少 （3）体重（食欲）减轻或增加：在未节食情况下 体重减轻或体重增加，或者食欲减退或增加 （4）失眠或睡眠过多 （5）疲劳或精力不足






人的全面发展取决于个体在生物—心理-社会几个 方面的协调发展，心理健康是个人发展、适应社会 及贡献于社会的重要条件。 心理健康指标： 1、认识自我，感受安全 2、自我学习，生活独立 3、情绪稳定，反应适度 4、人际和谐，接纳他人 5、适应环境，应对挫折

在精神卫生事业一百多年的发展历程中，人们对 精神健康的认识不断深化，积累了大量的临床观 察、流行病学调查、精神病学不再局限于临床精 神病理现象，更要扩展到一般人群的心理健康， 精神障碍的一级预防就是提高心理健康水平，加 强心理咨询。

在以上各类精神障碍的治疗中，心理治疗可以作为 主要的治疗方法，也可以作为其它治疗技术的辅助 手段。 许多研究显示：

药物治疗+心理治疗效果≥单独使用药物和单独使 用心理治疗

心理治疗的禁忌症主要包括： 精神病性障碍的急性期患者，伴有兴奋冲动及其它 严重意识障碍、认知损害和情绪紊乱等症状，不能 配合心理治疗的情况。 伴有严重的躯体疾病患者，无法配合心理治疗的情 况。
1，支持性心理治疗及关系技术 2，暗示—催眠治疗技术 3，解释性心理治疗技术 4，人本主义心理治疗 5，精神分析及心理动力学治疗 6，行为治疗。 7，认知治疗。

各种心理咨询或者心理治疗必须遵守伦理、法规、 法律、和技术规范指导。 1，心理治疗师应接受相应的专业培训和能力评估 ，当自身专业知识和能力以及所在场所条件不能满 足服务对象需要时，应及时转介。 2，心理治疗师应该尊敬服务对象，建立良好的， 促进其成长和发展的关系，不得建立其它关系。


1，有重性抑郁障碍 2，持续性抑郁障碍（心境恶劣） 3，经前期烦躁障碍 4，破坏性心境失调障碍 5，反复发作的短期抑郁 6，短暂性抑郁发作 7，以及双相障碍的重性抑郁发作等名称




重性抑郁障碍： （1）临床症状：具备上述5个以上症状，且至少有 心境抑郁，丧失兴趣或愉悦感两项之中的一项； （2）病程：持续时间2周以上； （3）严重程度：引起临床意义痛苦，或导致社交 、职业或其他重要功能损害； （4）鉴别诊断：排除躯体疾病所致、某种物质生 理心理效应、其他精神病性障碍所致、且从无躁狂 发作。
《精神卫生法》和《心理治疗规范》中规定，心理治 疗是一种使用心理学的理论与技术，以助人、治病为目 的，由专业人员有计划地实施的人际互动过程。 心理治疗的价值及其机制近年来得到神经科学基础研 究结果的支持，精神分析理论中关于早年依恋模式、创 伤对成年生活深远影响的假说，在关于神经可塑性、情 绪记忆的试验研究中找到新的证据，形成一种能够综合 解释精神病理的神经科学——心理动力学——家庭动力 学新理论。
心理是脑的功能，脑是心理活动的器官。 心理是人脑对客观现实主观能动的反映


美国精神病学与内科教授恩格尔1977年在《科学》杂志 上发表了生物—心理—社会医学模式

他指出单纯的生物医学模式具有局限性，不能解释和解决 所有的医学问题，为此他提出了新的医学模式。
精神障碍的发生、发展、转归与诸多的心理社会因素相关, 精神卫生工作的价值取向与工作重点从注重病理心理学到 强调积极心理学。

（三）抑郁症的心理因素：CBT视角

按照CBT的框架：情境、事件-认知-行为-结果、情绪 情境、事件：社会生活压力事件 抑郁症患者往往具有明确的社会生活事件所引起，人际关 系问题是引发抑郁症的首要原因，人际关系失调，人际冲 突，有价值人际关系的结束。儿童期间人际关系问题（如 丧失父母，缺乏教育，沟通模式受到破坏）和当前的人际 关系困境（婚姻冲突，缺乏社会支持，缺乏亲密关系）会 激发或者加重抑郁，研究表明，婚姻冲突，无论男女都是 抑郁症的预测指标。
1，精神科医生 ：医学背景，其工作任务包括精神 障碍的诊断、躯体治疗，并且一定要经过系统的心 理学培训后能够对患者做心理治疗，也能够对有心 理问题但是达不到诊断标准的来访者进行心理咨询 和治疗，但可以不以心理咨询和心理治疗为专长。

2，心理治疗师：有医学和心理学背景，没有处方 权、诊断权，但应该熟练掌握医学诊断标准进行精 神障碍的评估，甄别。对心理问题来访者，或者心 理问题较重的患者进行工作，处理医生转诊来的， 需要心理治疗的精神障碍患者、咨询顾客、并识别 ，转诊需要精神科医生处理的个案。


3，心理咨询师：医学、心理学、教育学背景可报 考，心理咨询师主要针对普通人群在学习、生活、 婚姻、家庭、人际关系等方面产生的困惑、冲突、 压力、痛苦等问题，掌握心理测量学知识。 一般精神专科医院应配有心理治疗师，心理咨询师 ，心理咨询和心理治疗是精神卫生的重要组成部分 。

1，心理治疗的服务对象是有心理问题，或者心理问题 严重、需要系统性心理治疗的人员，以及符合精神障 碍诊断标准《国际疾病分类（ICD-10）精神与行为障 碍分类》的患者。 2，医疗机构，应该按照心理治疗工作的需要，设置专 门的心理治疗场所，鼓励开展心理治疗工作。



（6）精神运动性激越或迟滞：激越是指病人脑中反复思 考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于 紧张状态。 （7）无价值感或内疚感：感到自己毫无价值，不适当的 感到内疚 （8）思考力或注意力减退 （9）反复出现死亡的想法：出现没有特定计划的自杀意 念，或有某种自杀企图，或某种实施自杀的特定计划 抑郁症的诊断除了上述症状之外，还要考虑病程（即持续 时间）、严重程度（对社会生活影响程度）和排除标准（ 排除其他疾病可能性）。


抑郁症过去主要应用药物治疗（和电休克）治疗。 由于阿伦.贝克的贡献，抑郁症治疗除药物治疗外， 还可以选择包括认知疗法在内的心理治疗方式。

疗效：两种疗法的比较 许多不同的研究都证实针对抑郁症的认知行为治 疗（CBT）和药物治疗的有效性，CBT治疗通常 和药物治疗的效果相当，甚至在某些研究中显得 更好。



2 解释风格与绝望感模型 抑郁症患者自我批评和绝望感是认知解释风格的结果，把 失败归因于内部的（个人原因）而不是外部的（客观原因 或者他人原因）；根据绝望感模型，特定的抑郁症状（如 缺乏精力、缺乏目标导向的活动、低自尊、自杀意念和悲 伤）至少部分是对负性事件特定解释方式的结论（如我是 一个失败者） 3 认知歪曲三层次 贝克发现，抑郁症患者具有普遍关于自我、体验及其未来 负性想法的影响，类似于我是一个失败者，这些事情是没 有什么价值的，将来还有失败的负性信念。

心理治疗的适用症包括以下种类：
1，神经症性、应激相关的及躯体形式障碍： 2，心境（情感）障碍 3，伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征（如进 食障碍、睡眠障碍、性功能障碍等）； 4，通常起病于儿童与青少年的行为与情绪障碍； 5，成人人格与行为障碍； 6，使用精神活性物质所致的精神和行为障碍； 7，精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍； 8，心理发育障碍，以及器质性精神障碍等。


那些有过人际关系困境的个体也比正常人更容易罹 患抑郁症，有父母离异、分居或童年期父母去世， 性虐待或者任何形式的虐待经历都增加了个体罹患 抑郁的风险。 除了人际关系外，躯体疾病(特别是老年阶段）与抑 郁的相关性很高，个体的财务（失业，经济来源困 难）与抑郁密切相关。

认知：抑郁发作的中介因素 1 消极预期与缺乏奖励 不再从事过去自己感兴趣的事情，并从正常学习 和人际关系中退出，行为退缩，常常觉得自己无 法控制或者预测行为的结果，以前具有奖励性质 如快乐、自我满足的行为不再具有奖励性，无法 从事有价值的行为。
齐齐哈尔民康医院 王彦军
一、心理学定义 二、生物—心理—社会医学模式 三、心理学与精神病学的区别和联系 四、心理治疗 五、心理治疗人员 六、心理治疗师与精神科医生的分工与合作 七、心理治疗的对象和场所 八、心理治疗的分类 九、认知行为治疗（CBT) 十、心理治疗的发展趋势

心理学是研究人的心理现象发生、发展及其规律的科学。

她也谈到自己的收入问题，说到仅凭自己的收入 不一定能维持现有的生活。在社会支持方面，自 己和母亲之间存在矛盾，觉得母亲不像自己所希 望的那样支持自己。张女士在贝克抑郁问卷测验 （BDI-II）得分17分（属于中度抑郁），当前及 过往都没有自杀意念，也没有酗酒和其他物质滥 用的历史，目前没有服用抗抑郁药物（但为了睡 眠而服用过药物）。
（二）抑郁症的生物原因 抑郁症通过药物治疗能够起效，就说明抑郁症状 具有生物学基础。精神病学主要从两个方面揭示 抑郁症的生物学基础： 1，遗传因素 2，生理因素：神经递质（如去甲肾上腺素、多 巴胺、5-羟色胺）、激素系统、脑区活动等方面 偏离正常

抑郁症的应激—素质模型 但这些研究不能说明生理改变就是抑郁症发作的 原因。按照生物-心理-社会医学模式来思考，也 存在一种可能，那就是社会生活事件及其应对（ 如生活事件，发育史，应对技能）引起心理改变 （情绪），透过情绪机制而引发生理改变。目前 比较审慎和理性的观点是，抑郁症可能是生理因 素和社会生活因素交互影响的结果，即支持抑郁 症的应激-素质模型（Kendler等，1995）。



3，心理治疗师应该尊敬服务对象的知情同意权， 让治疗对象知道服务目的、主要内容及局限性、自 身权益等信息。 4，心理治疗师应该遵循保密原则，尊敬和保护服 务对象的隐私。服务对象违反法律、法规和专业伦 理范围另有规定的除外。

九：认知行为治疗（CBT）
张女士，42岁，离异，在一家保险公司工作。她 的抑郁症状主要表现为对活动失去兴趣，对过去 感到后悔，对未来丧失勇气，容易激惹，经常自 我批评。常常思维反刍，内容多围绕目前状况和 导致离异的一些事件。张女士觉得自己的抑郁与 离异有关，自己经常与前夫就6岁儿子的抚养权 和支付儿子生活费方面发生争执，担心自己与前 夫的分歧会对儿子成长产生不良的影响。

CBT相对于药物治疗的好处是较少病人复发。基于 1-2年的随访，CBT治疗后的平均复发风险为25% ，而药物治疗的复发风险为60%（Glogcuen等， 1998）。其他研究表明大多数患者能够把认知行 为治疗的疗效保持到12月之后。（Bulter等人， 2006；Williams等人，1997；DeRubeis等， 2005）。