最新《Morse-跌倒评估量表》的使用课件PPT
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步态虚弱是指患者可自行站立，但行走时呈小步态， 或弯腰，或拖着脚走的情况
MFS条目五：步态
• 步态：功能障碍/残疾（20分）
患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或 双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）
患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板， 下肢颤抖，难以移步
MFS条目六：认知状态
跌倒史：无（0分）有（25分） 跌倒史追溯期：近三个月内
跌倒评估在：评主估要过通程中过仍询需问注的意方,如式向获患取者询信问息跌
倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不 服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘 记时,应询问与患者长期生活在一起的家
•
属或照顾者。
阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用Ｍorse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析[J].全科护理,2012,10(10):2669-2670.
健康宣教
• 对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“ 预防跌倒”的相关健康宣教 ， 并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教
健 康 宣 教
患者跌倒后如何急救？
发现病人摔伤或坠床 立即通知医生
检查患者受伤情况
轻者：护送病人至病 房遵医嘱陪送检查
重者：测生命体征 采取其他抢救措施
严密观察病情变化并记录，及时上报
MFS条目二：医学诊断
第2诊断：无（0分）有（15分） 第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断 诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息
. 刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Ｍｏｒｓｅ跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39
MFS条目三：行走辅助
主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估 患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。
有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切
周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表情况分析[Ｊ].护理学杂志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）
患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具
患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等
注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/ 助行器（15分）
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）
患者入院时带入行走辅助用具 患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院
填写不良事件登记表 危重病专科护理小组跌倒/坠床上报登记表
仲其艳. 住院患者 Morse 跌倒危险因素评估表的设计与应用[J].护理实践与研究,2014,11(3):146-147.
护理记录
• 护理记录:首次护记描述→“Morse 评分**分，给予一般/标准/高危险跌 倒预防措施”
标准防跌倒护理措施
➢提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 ➢保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨
时有人陪伴） ➢将日常物品放于患者易取处 ➢教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 ➢指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 ➢专人陪住，患者活动时有人陪伴 ➢穿舒适的鞋及衣裤
躺30秒 坐30秒 站30秒
三个三十秒
高危险防止跌倒措施
➢在床头卡上做明显标记 ➢尽量将患者安置距离护士站较近病房 ➢告知家属应有专人陪护患者 ➢通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 ➢加强对患者夜间巡视 ➢将两侧四个床档抬起 ➢必要时限制患者活动，适当约束
认知状态：正常（0分）
患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行
认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认 知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主 动提高防跌倒意识。
MFS条目六：认知状态
认知状态：认知障碍/过于自信（15分）
患者意识Baidu Nhomakorabea碍、躁动、沟通障碍、 认知障碍（记忆力、判断力下降）
护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：器具（30分）
器具指：患者行走及活动困难，需扶靠 墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走
患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走
MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁
静脉注射疗法/使用肝素锁：无0分 有20分
肝素锁即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物 文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低，为 0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620）， 建议剔除或修订。
《Morse-跌倒评估量表》 的使用
Morse跌倒评估量表
• Morse跌倒评估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学 Janice Morse教授于1989年研制
• 该量表有明确的有效性和可靠性 • 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具
MFS条目一：跌倒史
患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力
正确评估是实施跌倒干预的第一步
• 应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真 的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行 综合的整体的评估。
MFS使用说明
风险等级 Morse跌倒评分 防止跌倒的措施
零风险 0～24分
一般防护措施
低风险 高风险
25～45分 ＞45分
标准防护措施 高危防护措施
➢ 新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上 ➢ 高度风险的患者每周评估一次并记录 ➢ 凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分
量表均需登记 ➢ 在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时
再评估并记录
周君桂.中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究[D],广州;南方医科大学,2010
MFS条目五：步态 步态：正常/卧床休息/轮椅 （0分）
步态正常，自然，肢体协调
患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅 （不包括卧床休息但可以下床活动的患者）
MFS条目五：步态
步态：虚弱乏力（10分）
因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期 卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足
MFS条目五：步态
• 步态：功能障碍/残疾（20分）
患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或 双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）
患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板， 下肢颤抖，难以移步
MFS条目六：认知状态
跌倒史：无（0分）有（25分） 跌倒史追溯期：近三个月内
跌倒评估在：评主估要过通程中过仍询需问注的意方,如式向获患取者询信问息跌
倒史时,患者不愿说出自己跌倒过,或有不 服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘 记时,应询问与患者长期生活在一起的家
•
属或照顾者。
阮恒芳,黄水英,徐桂红,等.新护士应用Ｍorse评分量表预防住院病人跌倒情况的调查分析[J].全科护理,2012,10(10):2669-2670.
健康宣教
• 对患者及目前所陪伴家属及护理员进行“ 预防跌倒”的相关健康宣教 ， 并及时评价宣教效果，效果不佳应重复宣教
健 康 宣 教
患者跌倒后如何急救？
发现病人摔伤或坠床 立即通知医生
检查患者受伤情况
轻者：护送病人至病 房遵医嘱陪送检查
重者：测生命体征 采取其他抢救措施
严密观察病情变化并记录，及时上报
MFS条目二：医学诊断
第2诊断：无（0分）有（15分） 第2诊断是指存在2个及以上不同系统的医疗诊断 诊断评估：通过询问和查阅病史获取信息
. 刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Ｍｏｒｓｅ跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39
MFS条目三：行走辅助
主要通过观察和询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估 患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。
有研究表明，此条目与总量表的相关关系最密切
周君桂,李亚洁,范建中,等.临床护士应用 Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表情况分析[Ｊ].护理学杂志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：无/卧床休息/护士协助（0分）
患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具
患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等
注：患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动 患者有活动能力因疾病需求医嘱要求绝对卧床休息
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/ 助行器（15分）
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）
患者入院时带入行走辅助用具 患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院
填写不良事件登记表 危重病专科护理小组跌倒/坠床上报登记表
仲其艳. 住院患者 Morse 跌倒危险因素评估表的设计与应用[J].护理实践与研究,2014,11(3):146-147.
护理记录
• 护理记录:首次护记描述→“Morse 评分**分，给予一般/标准/高危险跌 倒预防措施”
标准防跌倒护理措施
➢提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 ➢保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨
时有人陪伴） ➢将日常物品放于患者易取处 ➢教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 ➢指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 ➢专人陪住，患者活动时有人陪伴 ➢穿舒适的鞋及衣裤
躺30秒 坐30秒 站30秒
三个三十秒
高危险防止跌倒措施
➢在床头卡上做明显标记 ➢尽量将患者安置距离护士站较近病房 ➢告知家属应有专人陪护患者 ➢通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 ➢加强对患者夜间巡视 ➢将两侧四个床档抬起 ➢必要时限制患者活动，适当约束
认知状态：正常（0分）
患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行
认知状态的评估：是通过和患者交流沟通，了解患者 的认 知能力及依从性，是否能正确判断跌倒风险，从而使自己主 动提高防跌倒意识。
MFS条目六：认知状态
认知状态：认知障碍/过于自信（15分）
患者意识Baidu Nhomakorabea碍、躁动、沟通障碍、 认知障碍（记忆力、判断力下降）
护士观察，患者有活动及平衡能力缺失，需要使用助行器
MFS条目三：行走辅助
使用行走辅助用具：器具（30分）
器具指：患者行走及活动困难，需扶靠 墙面或扶桌、椅、床、柜子等行走
患者需在护理人员、家人的搀扶下进行行走
MFS条目四：静脉注射疗法/使用肝素锁
静脉注射疗法/使用肝素锁：无0分 有20分
肝素锁即指医用肝素帽及使用含有肝素稀释液的药物 文献报道：该条目得分与总分之间的相关性最低，为 0.153（相关性最高的为使用行走辅助用具，为0.620）， 建议剔除或修订。
《Morse-跌倒评估量表》 的使用
Morse跌倒评估量表
• Morse跌倒评估量表（Morse Fall Seale,MFS)由美国宾西法尼亚大学 Janice Morse教授于1989年研制
• 该量表有明确的有效性和可靠性 • 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具
MFS条目一：跌倒史
患者遵医行为差，过于自信，高估自己能力
正确评估是实施跌倒干预的第一步
• 应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问（病人及家属）及认真 的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行 综合的整体的评估。
MFS使用说明
风险等级 Morse跌倒评分 防止跌倒的措施
零风险 0～24分
一般防护措施
低风险 高风险
25～45分 ＞45分
标准防护措施 高危防护措施
➢ 新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上 ➢ 高度风险的患者每周评估一次并记录 ➢ 凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分
量表均需登记 ➢ 在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时
再评估并记录
周君桂.中文版跌倒评估量表用于住院老年患者跌倒风险评估的初步研究[D],广州;南方医科大学,2010
MFS条目五：步态 步态：正常/卧床休息/轮椅 （0分）
步态正常，自然，肢体协调
患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅 （不包括卧床休息但可以下床活动的患者）
MFS条目五：步态
步态：虚弱乏力（10分）
因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等）或长期 卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足