普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）

1、急性阑尾炎

主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史

该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录

何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：

1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。

初步诊断：

急性阑尾炎

治疗计划

1、二级护理，禁食水。

2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。

3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。

4、抗感染治疗。

2008-06-11 主任医师查房

张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。

临床诊断：

急性阑尾炎

诊断依据：

1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。

3、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

治疗计划：

1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。

2、抗感染治疗。

2008-06-12 01：00 术后小结

患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25px，长约175px，充血、水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中顺利，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。

2008-06-13 08：00 主任医师查房

张东宝主任医师查房，查看患者后指出：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。

2008-06-13

今日为术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。

2008-06-14 08：00 主治医师查房

今日杜向阳主治医师查房，指出术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹痛、腹胀，下床活动自如。查体：心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗。切口换药。

2008-06-14

患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。已排气，进全流食后无不适。给予切口换药，切口愈合佳，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。

2008-06-15

患者术后第3天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气良好，活动直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳，无红肿及渗出。

2008-05-23

患者一般状态良好，进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。切口处愈合良好，给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效，予以办理出院手续。

3.手术记录

患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。

取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌，剪开腹横筋膜，打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾，见阑尾于盲肠下位，长约150px,粗约22.5px，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无