上海交大外科学腹部损伤PPT演示文稿

剖腹探查术的要点
手术探查修补
常见内脏损伤的特征和处理
• 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺损伤 • 空腔脏器的损伤 • 腹膜后血肿
脾破裂
• 发生率 40-50%
• 损伤形式： 爆裂 脾门撕裂 断裂
脾破裂
• 临床检查：
左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克
胰腺损伤
• 并发症 坏死 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿 胰瘘
胰腺损伤
• 治疗
主胰管破裂： 胰体尾切除
主胰管未破裂： 缝合+引流
空腔脏器的损伤
• 发生率： 30% • 损伤部位：
主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上 段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱
• 类型:
浆肌层撕裂 全层破裂
临床表现
• 操作技术：
腹腔穿刺 腹腔灌洗
诊断性腹腔穿刺术和灌洗术
• 结果分析： 灌洗后回抽液体：
红色→血腹， 清淡→无腹腔出血， 浑浊、胃内容物→胃、肠穿孔 粉红色→后腹膜血肿或少量腹腔内出血
• 镜下检查：
血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定
多发创伤急诊处理原则
• 详问受伤时的情况 • 急诊基本检查：配血、术前常规、心电图 • 影像学检查：系统的常规创伤检查 • 血液动力学维持 • 急救准备
脾破裂
• 影象学表现 腹部平片 B超-首选 CT
脾破裂的治疗
• 非手术治疗（80%-90%）
无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定； 无腹膜炎体征； 影象证实为轻度损伤； 无巨大后腹膜血肿； 需输血少于4个单位
脾破裂的治疗
• 出血性休克：剖腹探查
• 脾切除
保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎， 包裹， 生物胶
肝破裂
• 影像学表现 腹部平片
B超 - 首选
CT
肝破裂的处理
剖腹探查： • 肝门阻断（<45min) • 判断损伤程度 • 表浅裂伤：
缝合、电凝、压迫止血
• 深度裂伤: 血管、胆管
预后
• 占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%
胰腺损伤
• 发生率较低 • 损伤形式：
主要发生在胰颈部 单纯挫伤 胰周血肿 主胰管破裂
• 评判各项生命体征 神经系统 呼吸系统 心血管系统
• 腹部检查 判断有无腹腔内出血 判断损伤部位
判断损伤脏器
• 腹腔内出血：实质性脏器 出血性休克
• 弥漫性腹炎：空腔脏器
腹部损伤的临床表现
• 症状和体征
腹腔内出血
腹痛，是否有放射到肩胛区 呃逆 腹肌紧张 肠蠕动消失 腹部膨隆 腹部扣诊浊音 Douglas 窝的触痛
• 诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状
• 早期的症状 腹痛、轻度肌紧张 气腹征 腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断
• 后期的症状：弥漫性腹膜炎表现
处理
• 早期手术，预后和诊断及手术早晚相关 • 小肠及结肠损伤术式 • 早期：缝合，切除缝合 • 后期：切除，不行吻合，造口
腹膜后血肿
• 原因
上海交通大学瑞金临床医学院 外科教研室
内容
• 腹部损伤概论 • 常见内脏损伤的特征和处理
概论
• 公众场合意外事故
• 工伤、自杀、运动、 争斗
• 多发性损伤 > 单发损 伤
分类
• 闭合性 • 开放性 • 医源性 • 机械作用形式
挫伤 挤压 突然减速
闭合性损伤
开放性损伤
损伤严重程度判断
• 详问受伤时的情况 多发伤，丧失意识更易掩盖病情
腹部损伤的临床表现
• 腹膜炎表现 疼痛 呕吐 肠蠕动消失 肌卫 → 肌强直 Douglas 窝的触痛
• 气腹表现 肝浊音界消失
• 血性胆汁
影像学表现
• 胸片
低位肋骨骨折 膈肌顶抬高 肺挫伤 胸膜腔积液 心影增大→心包内积血
纵隔增宽→主动脉破裂，纵隔积气→主支气 管的破裂
影像学表现
• 腹部平片（卧位、左侧卧位等）
弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失→腹膜后血肿
影像学表现
• 腹部超声及CT
血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶
——包膜下血肿 ——实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤
影像学表现
诊断性腹腔穿刺术和灌洗术
• 指征：
缺少超声和CT诊断条件下
• 反指征：
肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史
脊柱骨折 骨盆骨折 肾损伤 腹部大血管损伤
临床表现
• 多在剖腹探查中发现 • 肌紧张 • 血尿 • 休克（无血腹、无血胸）
影像学检查
腹部平片
B超
CT和MRI
处理
• 孤立的血肿：外科监护观察
• 剖腹术中发现的血肿
局限性的：可不处理 扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找
血管损伤骶前血管破裂
• 特殊情况：
包膜下血肿——有再破裂可能 儿童脾破裂：尽量保脾
肝破裂
• 发生率：25%，70%为肝右叶 • 损伤类型
包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤
肝破裂
• 临床检查 右下胸壁的挫伤 右上腹表现 右肩胛区疼痛和肌紧张 左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血无血腹） 出血性休克
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治疗
• 休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨 盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生 命征仍不平稳 → 立即剖腹探查
• 经抗休克治疗后生命征平稳 → 进一步明确 损伤部位，外科重症监护。
治疗
以下情况，应手术探查：
1）腹痛和腹膜刺激征加剧； 2）肠蠕动消失，腹胀加重； 3）全身情况恶化； 4）膈下游离气体； 5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定； 6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液
谢 谢
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