重度压疮个案护理查房

护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆
流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操
作规程
护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理
• 甘油三酯1.61mmol/L • 总胆固醇5.04mmol/L
• 高密度脂蛋白胆固醇 0.61mmol/L
• 低密度脂蛋白胆固醇 3.49mmol/L
治疗方案
• 一级护理 • 半流质 • 留置导尿 • 监测血糖 • 抗感染 • 护胃、护肝 • 清创、换药等
大家讨论 护理问题及难点?
？？？
07-22 护理问题及难点
护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖40~60ml
（D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）
7-22护理措施
护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内 空气新鲜，每日通风1~2次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素
护理措施：（1）制定糖尿病的食谱 （2）三餐定时定ห้องสมุดไป่ตู้ （3）教会病人家属饮食换算法 （4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白
护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯
护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润
(2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖
体格检查
• 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正 确交流，大小便失禁
• 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 • 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L
BP120/80mmHg
体格检查
• 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期 压疮
• 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 • 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 • 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮
1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓
07-23
• 患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、 引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎
• 保留导尿 • 胰岛素治疗 • 护肝护肾、改善微循环 • 补液支持
7-23新增护理问题及难点
• 尿管相关性感染与留置导尿有关 • 潜在并发症：低血糖 • 潜在并发症：酮症酸中毒 • ……
7-23护理措施
护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理
护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮 食
（2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动
护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力
疑难病例护理查房
一例重度压疮的处理
林树云 陈 云 陈亚梅 李 燕
压疮分期
大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
可疑深部组织损伤
不可分期
病情简介
• 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、 压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化
• 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院， 半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高， 诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监 测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入 住 外 院 ，给予对症治疗（具体用药不详），今转 入我院进一步治疗。
护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物
护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施：（1）监测电解质
（2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情
7-22护理措施
护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围
• 钾 5.10mmol/L • 钠 131.7mmol/L • 氯 95.7mmol/L • 二氧化碳 21.0mmol/L
尿素氮 21.56mmol/L • 肌酐 273.5mmol/L • 尿酸 627.9umol/L
辅助检查
• 血沉95mm/h • 碱性磷酸酶152IU/L • 谷酰转肽酶68U/L • 白球比0.78 • 前白蛋白81.0mg/L
护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合
护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素
护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复
既往史 、个人史 、家族史
• 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性 脑病、肾功能不全病史
• 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月 经正常
• 无传染性病史，无家族性遗传病史
辅助检查
• 白细胞 19.5*10^9/L • 中性粒 71.0% • 血红蛋白 109g/L • 血小板 384×10^9/L • D-二聚体 6800.0ug/L • 葡萄糖 14.58mmol/L