重度压疮个案护理查房
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压疮个案护理查房
治疗方法。
改善营养状况
评估患者营养状况，提供高热 量、高蛋白、高维生素饮食， 必要时给予营养支持治疗。
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和安慰，减轻焦虑和恐惧
情绪。
03
压疮个案护理措施实施过程展示
创面清洁与消毒操作规范
01
02
03
清洁创面
使用生理盐水或温开水清 洗压疮创面，去除坏死组 织和分泌物，保持创面清 洁。
团队协作
医护人员之间密切协作，确保各项护理措施得以有效实施，提高了 护理质量。
存在问题分析及改进方向探讨
翻身频率不足
部分患者由于病情较重或医护人员繁忙等原因，翻身频率不足，容易导致压疮发生。应加 强对医护人员的培训，提高其对压疮预防的重视程度，确保患者得到及时有效的护理。
皮肤清洁不彻底
部分患者皮肤清洁不够彻底，容易滋生细菌，增加感染风险。应加强对患者皮肤清洁的护 理措施，如定期洗澡、更换清洁衣物等。
消毒处理
根据创面情况选择合适的 消毒剂，如碘伏、酒精等 ，对创面周围皮肤进行消 毒，防止感染。
无菌操作
在清洁和消毒过程中，严 格遵守无菌操作原则，避 免交叉感染。
敷料选择及更换频率指导
敷料选择
根据压疮的分期、渗出液多少以 及部位等选择合适的敷料，如泡 沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷
料等。
更换频率
根据敷料的类型、创面情况以及渗 出液多少等因素确定更换频率。一 般来说，渗出液较多时应增加更换 次数，保持创面干燥。
根据压疮分期标准，该处压疮为Ⅱ期 ，属于表皮或真皮部分破损，但尚未 穿透全层皮肤。
影响因素及风险评估
长期卧床导致局部组织受压过久，血 液循环不畅是压疮发生的主要原因。
改善营养状况
评估患者营养状况，提供高热 量、高蛋白、高维生素饮食， 必要时给予营养支持治疗。
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和安慰，减轻焦虑和恐惧
情绪。
03
压疮个案护理措施实施过程展示
创面清洁与消毒操作规范
01
02
03
清洁创面
使用生理盐水或温开水清 洗压疮创面，去除坏死组 织和分泌物，保持创面清 洁。
团队协作
医护人员之间密切协作，确保各项护理措施得以有效实施，提高了 护理质量。
存在问题分析及改进方向探讨
翻身频率不足
部分患者由于病情较重或医护人员繁忙等原因，翻身频率不足，容易导致压疮发生。应加 强对医护人员的培训，提高其对压疮预防的重视程度，确保患者得到及时有效的护理。
皮肤清洁不彻底
部分患者皮肤清洁不够彻底，容易滋生细菌，增加感染风险。应加强对患者皮肤清洁的护 理措施，如定期洗澡、更换清洁衣物等。
消毒处理
根据创面情况选择合适的 消毒剂，如碘伏、酒精等 ，对创面周围皮肤进行消 毒，防止感染。
无菌操作
在清洁和消毒过程中，严 格遵守无菌操作原则，避 免交叉感染。
敷料选择及更换频率指导
敷料选择
根据压疮的分期、渗出液多少以 及部位等选择合适的敷料，如泡 沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷
料等。
更换频率
根据敷料的类型、创面情况以及渗 出液多少等因素确定更换频率。一 般来说，渗出液较多时应增加更换 次数，保持创面干燥。
根据压疮分期标准，该处压疮为Ⅱ期 ，属于表皮或真皮部分破损，但尚未 穿透全层皮肤。
影响因素及风险评估
长期卧床导致局部组织受压过久，血 液循环不畅是压疮发生的主要原因。
压疮个案护理查房
2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。
病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。
定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。
分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。
发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。
病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。
诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。
临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。
患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。
病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。
局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。
对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。
护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。
可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。
营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。
压疮个案护理查房
实施预防性护理
引入信息化管理系统
培训和教育
提高压疮护理的质量和效率
建立多学科合作的压疮护理团队
要点三
组建跨学科团队
由外科医生、伤口护士、营养师、康复师等多学科专业人员组成压疮护理团队，共同制定和实施压疮护理计划。
要点一
要点二
定期会诊
组织各学科专家进行定期会诊，共同研讨复杂病例，解决压疮护理中的难题。
压疮发生部位
压疮分期
原因分析
其他问题
Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期
长期卧床、局部受压、血液循环不良、营养不良等
疼痛、焦虑、抑郁等
目标：预防压疮恶化，促进伤口愈合，减轻疼痛，提高生活质量。护理措施定期翻身减压，每2小时一次，使用气垫床、软枕等辅助器具减轻局部压力。保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的清洁用品。对已发生压疮的部位进行定期换药，使用防压疮敷料等产品促进伤口愈合。提供心理支持，与患者及家属沟通，减轻焦虑抑郁情绪。营养支持：根据营养师的建议，提供适合患者的饮食，必要时给予营养液补充。
使用方法
要定期检查和更换垫子，保持清洁和干燥，避免对患者造成额外的压力。
注意事项
使用防护垫
增强营养
饮食调整
增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，如多吃水果、蔬菜、全谷类食物等。
04
压疮的治疗与护理方法
局部药物治疗
使用抗生素、消炎止痛药、伤口愈合药等局部用药，以缓解疼痛、促进伤口愈合。
系统性药物治疗
局部影响
压疮不仅影响局部组织，还会引起全身性的炎症反应和营养不良。长期卧床的病人容易并发其他疾病，如肺部感染、泌尿系统感染等，严重时甚至危及生命。
全身影响
压疮的危害
预防措施
预防压疮的关键在于减少压力、摩擦力和剪切力的影响，同时保持皮肤清洁、干燥和完整。常用的预防措施包括定期翻身、使用气垫床、使用保护性敷料、加强营养支持等。
压疮个案护理查房ppt
诊断
根据患者的临床表现和病史，结合相关检查，如皮肤温度、颜色、弹性、局部受 压情况等，可对压疮进行诊断。同时需排除其他疾病，如皮肤肿瘤等。
02
压疮个案分享与护理措施
个案基本情况介绍
患者年龄：78岁
患者性别：男
病程：因脑梗死后长期卧床， 导致出现压疮
压疮部位：骶尾部、左侧髋部 、左侧肩胛部
护理措施及实施效果
总结词：手术患者在围手术期容易发生急性压疮
01
02
详细描述
充分术前评估：对患者进行全面的术前评估
03
使用预防压疮的垫子：在受压部位下方使用 泡沫垫或软垫，减轻局部压力。
05
04
合理安置体位：根据手术需要，合理安置患 者的体位，避免局部长时间受压。
06
术后密切观察：术后密切观察患者的皮肤状 况。特别是受压部位
加强营养支持：为患者提供高蛋白、高热量、高维生素 的饮食，改善身体状况，增强抵抗力。
案例四：老年患者压疮的预防与护理
总结词：老年患者由于身体机能下降、骨质疏松 等原因，容易发生压疮
01
02
详细描述
定期检查：定期为老年患者检查皮肤，及时 发现受压部位的情况。
03
04
使用预防压疮的垫子：在受压部位下方使用 泡沫垫或软垫，减轻局部压力。
问题：特殊患者压疮的护理
总结词
特殊患者的压疮护理需要更加专业和细致的措施。
详细描述
对于特殊患者，如烧伤患者、老年患者、长期卧床患者 等，需要根据其特殊情况采取相应的护理措施。例如， 烧伤患者需要定期更换敷料，保持创面干燥和清洁；老 年患者需要定期进行翻身和改变体位，以避免局部长时 间受压；长期卧床患者需要使用气垫床、泡沫垫等器具 来减轻局部压力。此外，还可以采用先进的护理技术， 如经皮氧分压监测、皮肤温度监测等来评估患者的皮肤 状况和及时发现压疮风险。
根据患者的临床表现和病史，结合相关检查，如皮肤温度、颜色、弹性、局部受 压情况等，可对压疮进行诊断。同时需排除其他疾病，如皮肤肿瘤等。
02
压疮个案分享与护理措施
个案基本情况介绍
患者年龄：78岁
患者性别：男
病程：因脑梗死后长期卧床， 导致出现压疮
压疮部位：骶尾部、左侧髋部 、左侧肩胛部
护理措施及实施效果
总结词：手术患者在围手术期容易发生急性压疮
01
02
详细描述
充分术前评估：对患者进行全面的术前评估
03
使用预防压疮的垫子：在受压部位下方使用 泡沫垫或软垫，减轻局部压力。
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合理安置体位：根据手术需要，合理安置患 者的体位，避免局部长时间受压。
06
术后密切观察：术后密切观察患者的皮肤状 况。特别是受压部位
加强营养支持：为患者提供高蛋白、高热量、高维生素 的饮食，改善身体状况，增强抵抗力。
案例四：老年患者压疮的预防与护理
总结词：老年患者由于身体机能下降、骨质疏松 等原因，容易发生压疮
01
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详细描述
定期检查：定期为老年患者检查皮肤，及时 发现受压部位的情况。
03
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使用预防压疮的垫子：在受压部位下方使用 泡沫垫或软垫，减轻局部压力。
问题：特殊患者压疮的护理
总结词
特殊患者的压疮护理需要更加专业和细致的措施。
详细描述
对于特殊患者，如烧伤患者、老年患者、长期卧床患者 等，需要根据其特殊情况采取相应的护理措施。例如， 烧伤患者需要定期更换敷料，保持创面干燥和清洁；老 年患者需要定期进行翻身和改变体位，以避免局部长时 间受压；长期卧床患者需要使用气垫床、泡沫垫等器具 来减轻局部压力。此外，还可以采用先进的护理技术， 如经皮氧分压监测、皮肤温度监测等来评估患者的皮肤 状况和及时发现压疮风险。
压疮个案护理查房
压疮个案护理查房
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汇报人：
目录
01 03 05
单击添加目录项标题
02
个案情况介绍
04
护理经验总结与分享
压疮概述 护理查房过程
01
添加章节标题
02
压疮概述
定义与分类
定义：压疮是指身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组 织缺氧、缺血、坏死，形成溃疡。
分类：根据压疮的严重程度，可以分为四期：第一期（红斑期）、 第二期（水疱期）、第三期（溃疡期）、第四期（坏死期）。
护理效果评估
压疮情况：描述压疮的部位、大小、深度等 治疗方案：介绍采用的治疗方法、药物、护理措施等 效果评估：根据治疗前后的压疮情况，评估治疗效果 护理建议：根据评估结果，提出改进护理方案的建议
04
护理查房过程
查房前准备
确定查房时间、地点和参与人员 准备查房所需的医疗设备、药品和资料 了解患者的病情、治疗方案和护理记录 制定查房计划和查房流程，明确查房目的和重点
病情与护理需求
患者年龄：65岁
病情：长期卧床，患有压疮
护理需求：定期翻身，保持皮口愈合
护理计划与实施
评估患者压疮风险：评估患者的年龄、体重、活动能力、营养状况等 制定护理计划：根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括预防措施、治疗方案等 实施护理措施：按照护理计划，实施相应的护理措施，如翻身、按摩、使用减压垫等 监测护理效果：定期监测患者的压疮情况，评估护理效果，并根据需要调整护理计划
压疮治疗措施：伤口清洁、使用抗生素、伤口愈合促进剂等 压疮护理教育：向患者及家属讲解压疮预防和护理知识，提高自我管理能 力
查房效果评价
查房效果：提高护理质量， 减少压疮发生率
查房方式：定期查房，及 时发现问题
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目录
01 03 05
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02
个案情况介绍
04
护理经验总结与分享
压疮概述 护理查房过程
01
添加章节标题
02
压疮概述
定义与分类
定义：压疮是指身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组 织缺氧、缺血、坏死，形成溃疡。
分类：根据压疮的严重程度，可以分为四期：第一期（红斑期）、 第二期（水疱期）、第三期（溃疡期）、第四期（坏死期）。
护理效果评估
压疮情况：描述压疮的部位、大小、深度等 治疗方案：介绍采用的治疗方法、药物、护理措施等 效果评估：根据治疗前后的压疮情况，评估治疗效果 护理建议：根据评估结果，提出改进护理方案的建议
04
护理查房过程
查房前准备
确定查房时间、地点和参与人员 准备查房所需的医疗设备、药品和资料 了解患者的病情、治疗方案和护理记录 制定查房计划和查房流程，明确查房目的和重点
病情与护理需求
患者年龄：65岁
病情：长期卧床，患有压疮
护理需求：定期翻身，保持皮口愈合
护理计划与实施
评估患者压疮风险：评估患者的年龄、体重、活动能力、营养状况等 制定护理计划：根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括预防措施、治疗方案等 实施护理措施：按照护理计划，实施相应的护理措施，如翻身、按摩、使用减压垫等 监测护理效果：定期监测患者的压疮情况，评估护理效果，并根据需要调整护理计划
压疮治疗措施：伤口清洁、使用抗生素、伤口愈合促进剂等 压疮护理教育：向患者及家属讲解压疮预防和护理知识，提高自我管理能 力
查房效果评价
查房效果：提高护理质量， 减少压疮发生率
查房方式：定期查房，及 时发现问题
压疮护理查房
定期翻身、改变体位，使用气垫床、软垫等减压设备，保持皮肤清洁干燥，加 强营养支持等。
治疗
根据压疮的分期和程度，采取不同的治疗方法，包括局部用药、物理治疗、手 术治疗等。同时，还需积极治疗原发病，改善全身营养状况，控制感染等。
02
压疮的预防措施
保持清洁干燥的皮肤
定期为患者清洁皮肤，保持皮肤 干燥，以避免皮肤受到细菌和真
压疮护理查房
汇报人： 日期:
目 录
• 压疮概述 • 压疮的预防措施 • 压疮的分期与临床表现 • 压疮的治疗与护理方法 • 特殊人群的压疮预防与护理 • 压疮护理查房实践与案例分析
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压， 导致血液循环障碍，局部持续缺 血、缺氧、营养不良而引起的组 织溃烂坏死。
一步增加压疮的风险。
06
压疮护理查房实践与案例 分析
实践方法与技巧
保持清洁
保持患者皮肤清洁 和干燥，避免使用 刺激性清洁剂。
营养支持
提供均衡的营养支 持，增强患者皮肤 抵抗力。
定期检查
定期进行压疮风险 评估，及时发现并 处理潜在问题。
更换体位
根据患者情况，定 期更换体位，减轻 局部压力。
心理疏导
使用气垫床等辅助器具
使用气垫床可以减少皮肤与床 面的接触面积，减轻局部压力 。
对于特别容易受到压力伤害的 部位，可以使用气垫圈、凝胶 垫等辅助器具来减轻压力。
使用合适的坐垫和靠垫也可以 减轻长期坐姿患者的压力。
营养支持与心理护理
确保患者获得足够的营养，以增强身体的免疫力和修复能力。
对于无法进食的患者，应该考虑使用营养液或鼻饲来提供营养。
分类
根据临床表现和严重程度，压疮 可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 和不可分期。
治疗
根据压疮的分期和程度，采取不同的治疗方法，包括局部用药、物理治疗、手 术治疗等。同时，还需积极治疗原发病，改善全身营养状况，控制感染等。
02
压疮的预防措施
保持清洁干燥的皮肤
定期为患者清洁皮肤，保持皮肤 干燥，以避免皮肤受到细菌和真
压疮护理查房
汇报人： 日期:
目 录
• 压疮概述 • 压疮的预防措施 • 压疮的分期与临床表现 • 压疮的治疗与护理方法 • 特殊人群的压疮预防与护理 • 压疮护理查房实践与案例分析
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压， 导致血液循环障碍，局部持续缺 血、缺氧、营养不良而引起的组 织溃烂坏死。
一步增加压疮的风险。
06
压疮护理查房实践与案例 分析
实践方法与技巧
保持清洁
保持患者皮肤清洁 和干燥，避免使用 刺激性清洁剂。
营养支持
提供均衡的营养支 持，增强患者皮肤 抵抗力。
定期检查
定期进行压疮风险 评估，及时发现并 处理潜在问题。
更换体位
根据患者情况，定 期更换体位，减轻 局部压力。
心理疏导
使用气垫床等辅助器具
使用气垫床可以减少皮肤与床 面的接触面积，减轻局部压力 。
对于特别容易受到压力伤害的 部位，可以使用气垫圈、凝胶 垫等辅助器具来减轻压力。
使用合适的坐垫和靠垫也可以 减轻长期坐姿患者的压力。
营养支持与心理护理
确保患者获得足够的营养，以增强身体的免疫力和修复能力。
对于无法进食的患者，应该考虑使用营养液或鼻饲来提供营养。
分类
根据临床表现和严重程度，压疮 可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 和不可分期。
重度压疮患者的护理查房ppt课件
体格检查
• 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正 确交流，大小便失禁 • 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 • 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg
体格检查
• 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期 压疮 • 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 • 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 • 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮
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重度压疮患者 的护理查房
压疮分期
大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
可疑深• 患者肖某女性 44岁 住院号 333481诊断: 糖尿病、 压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化 • 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院， 半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高， 诊断为“ 2 型糖尿病”。出院后不规则服药 , 不监 测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入 住 外 院 ，给予对症治疗（具体用药不详），今转 入我院进一步治疗。
既往史 、个人史 、家族史
• 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性 脑病、肾功能不全病史 • 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月 经正常 • 无传染性病史，无家族性遗传病史
辅助检查
• • • • • • 白细胞 19.5*10^9/L 中性粒 71.0% 血红蛋白 109g/L 血小板 384×10^9/L D-二聚体 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L • • • • 钾 5.10mmol/L 钠 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L 尿素氮 21.56mmol/L • 肌酐 273.5mmol/L • 尿酸 627.9umol/L
压疮患者的护理查房12301
3、加强营养，保持 破损皮肤清洁、干燥， 避免受压
4、破损处予以水胶体 保护减压
5、修剪指甲，避免 搔抓皮肤
疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关
1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。 3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。 4. 按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。
七叶皂苷 钠-消肿
药物治疗
哌拉西林 钠舒巴坦 钠针-抗
感染
氨溴索+ 布地奈德 雾化吸入 —止咳、
化痰
T: P:
左足跟
R: BP:
右臀部 左臀部
伤口敷 料：
骶尾部
压疮大小 （长*宽， 单位：厘 米）：
左下肢肌力： 右下肢肌力：
压疮分期
压疮的分期与处理措施？
临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色， 出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。 处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续 受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出 处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。
血液检查结果： 血常规：红细胞2.81g/L ↓、血红蛋白82.00g/L↓、红细胞压积25.40% ↓； 白蛋白29.1 G/L ↓； C-反应蛋白82.95mg/L ↑； 高敏肌钙蛋白Ｔ65.83pg/ml ↑。
血栓通活 血化瘀
4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术 5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术 5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗
处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐 肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用 泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料， 外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房
03-17
CONTENTS
• 病人基本情况与评估 • 压疮预防与护理措施 • 皮肤观察与记录要求 • 疼痛管理与舒适度调整 • 营养支持与饮食调整建议 • 并发症预防与处理策略
01
病人基本情况与评估
病人信息介绍
姓名、性别、年龄等基本信息 入院原因及主要诊断 住院时间和病房号
压疮风险评估
治疗性护理措施
创面处理
对已形成压疮的创面进行清创处理，去除 坏死组织，保持创面清洁。
药物治疗
根据创面情况选择合适的药物，如抗生素 、生长因子等，促进创面愈合。
负压封闭引流
对于较深的压疮创面，可采用负压封闭引 流技术，加速创面愈合。
手术治疗
对于严重压疮或难以愈合的创面，可考虑 手术治疗，如植皮、皮瓣转移等。
经验总结
总结治疗经验和教训，提高护理水平和质量 。
谢谢您的聆听
THANKS
05
营养支持与饮食调整建议
营养状况评估方法
体重监测
定期测量体重，观察变化趋势，以评估营 养状况。
实验室检查
通过血液生化指标、蛋白质水平等，了解 患者的营养状况。
临床评估
观察患者的皮肤、肌肉、脂肪等状况，判 断营养状况。
个性化饮食方案制定
确定热量和营养素需求
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，计算每日所 需热量和营养素。
营养状况及饮食情况
02
压疮预防与护理措施
预防性护理措施
定时翻身
对于长期卧床的病人，应每2小时翻身一 次，避免局部长时间受压。
使用减压垫
在骨隆突处放置减压垫，如气垫床、海绵 垫等，以减轻局部压力。
保持皮肤清洁干燥
03-17
CONTENTS
• 病人基本情况与评估 • 压疮预防与护理措施 • 皮肤观察与记录要求 • 疼痛管理与舒适度调整 • 营养支持与饮食调整建议 • 并发症预防与处理策略
01
病人基本情况与评估
病人信息介绍
姓名、性别、年龄等基本信息 入院原因及主要诊断 住院时间和病房号
压疮风险评估
治疗性护理措施
创面处理
对已形成压疮的创面进行清创处理，去除 坏死组织，保持创面清洁。
药物治疗
根据创面情况选择合适的药物，如抗生素 、生长因子等，促进创面愈合。
负压封闭引流
对于较深的压疮创面，可采用负压封闭引 流技术，加速创面愈合。
手术治疗
对于严重压疮或难以愈合的创面，可考虑 手术治疗，如植皮、皮瓣转移等。
经验总结
总结治疗经验和教训，提高护理水平和质量 。
谢谢您的聆听
THANKS
05
营养支持与饮食调整建议
营养状况评估方法
体重监测
定期测量体重，观察变化趋势，以评估营 养状况。
实验室检查
通过血液生化指标、蛋白质水平等，了解 患者的营养状况。
临床评估
观察患者的皮肤、肌肉、脂肪等状况，判 断营养状况。
个性化饮食方案制定
确定热量和营养素需求
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，计算每日所 需热量和营养素。
营养状况及饮食情况
02
压疮预防与护理措施
预防性护理措施
定时翻身
对于长期卧床的病人，应每2小时翻身一 次，避免局部长时间受压。
使用减压垫
在骨隆突处放置减压垫，如气垫床、海绵 垫等，以减轻局部压力。
保持皮肤清洁干燥
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疑难病例护理查房
一 李 燕
压疮分期
大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
可疑深部组织损伤
不可分期
病情简介
• 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、 压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化
• 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院， 半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高， 诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监 测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入 住 外 院 ，给予对症治疗（具体用药不详），今转 入我院进一步治疗。
护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理
护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮 食
（2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动
护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力
护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物
护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施：（1）监测电解质
（2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情
7-22护理措施
护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围
• 钾 5.10mmol/L • 钠 131.7mmol/L • 氯 95.7mmol/L • 二氧化碳 21.0mmol/L
尿素氮 21.56mmol/L • 肌酐 273.5mmol/L • 尿酸 627.9umol/L
辅助检查
• 血沉95mm/h • 碱性磷酸酶152IU/L • 谷酰转肽酶68U/L • 白球比0.78 • 前白蛋白81.0mg/L
护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖40~60ml
• 甘油三酯1.61mmol/L • 总胆固醇5.04mmol/L
• 高密度脂蛋白胆固醇 0.61mmol/L
• 低密度脂蛋白胆固醇 3.49mmol/L
治疗方案
• 一级护理 • 半流质 • 留置导尿 • 监测血糖 • 抗感染 • 护胃、护肝 • 清创、换药等
大家讨论 护理问题及难点?
？？？
07-22 护理问题及难点
既往史 、个人史 、家族史
• 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性 脑病、肾功能不全病史
• 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月 经正常
• 无传染性病史，无家族性遗传病史
辅助检查
• 白细胞 19.5*10^9/L • 中性粒 71.0% • 血红蛋白 109g/L • 血小板 384×10^9/L • D-二聚体 6800.0ug/L • 葡萄糖 14.58mmol/L
护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆
流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操
作规程
护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理
（D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）
7-22护理措施
护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内 空气新鲜，每日通风1~2次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素
护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合
护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素
护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复
07-23
• 患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、 引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎
• 保留导尿 • 胰岛素治疗 • 护肝护肾、改善微循环 • 补液支持
7-23新增护理问题及难点
• 尿管相关性感染与留置导尿有关 • 潜在并发症：低血糖 • 潜在并发症：酮症酸中毒 • ……
7-23护理措施
体格检查
• 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正 确交流，大小便失禁
• 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 • 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L
BP120/80mmHg
体格检查
• 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期 压疮
• 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 • 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 • 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮
护理措施：（1）制定糖尿病的食谱 （2）三餐定时定量 （3）教会病人家属饮食换算法 （4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白
护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯
护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润
(2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖
1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓
一 李 燕
压疮分期
大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
可疑深部组织损伤
不可分期
病情简介
• 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、 压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化
• 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院， 半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高， 诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监 测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入 住 外 院 ，给予对症治疗（具体用药不详），今转 入我院进一步治疗。
护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理
护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮 食
（2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动
护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力
护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物
护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施：（1）监测电解质
（2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情
7-22护理措施
护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围
• 钾 5.10mmol/L • 钠 131.7mmol/L • 氯 95.7mmol/L • 二氧化碳 21.0mmol/L
尿素氮 21.56mmol/L • 肌酐 273.5mmol/L • 尿酸 627.9umol/L
辅助检查
• 血沉95mm/h • 碱性磷酸酶152IU/L • 谷酰转肽酶68U/L • 白球比0.78 • 前白蛋白81.0mg/L
护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖40~60ml
• 甘油三酯1.61mmol/L • 总胆固醇5.04mmol/L
• 高密度脂蛋白胆固醇 0.61mmol/L
• 低密度脂蛋白胆固醇 3.49mmol/L
治疗方案
• 一级护理 • 半流质 • 留置导尿 • 监测血糖 • 抗感染 • 护胃、护肝 • 清创、换药等
大家讨论 护理问题及难点?
？？？
07-22 护理问题及难点
既往史 、个人史 、家族史
• 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性 脑病、肾功能不全病史
• 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月 经正常
• 无传染性病史，无家族性遗传病史
辅助检查
• 白细胞 19.5*10^9/L • 中性粒 71.0% • 血红蛋白 109g/L • 血小板 384×10^9/L • D-二聚体 6800.0ug/L • 葡萄糖 14.58mmol/L
护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆
流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操
作规程
护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理
（D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）
7-22护理措施
护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内 空气新鲜，每日通风1~2次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素
护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合
护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素
护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复
07-23
• 患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、 引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎
• 保留导尿 • 胰岛素治疗 • 护肝护肾、改善微循环 • 补液支持
7-23新增护理问题及难点
• 尿管相关性感染与留置导尿有关 • 潜在并发症：低血糖 • 潜在并发症：酮症酸中毒 • ……
7-23护理措施
体格检查
• 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正 确交流，大小便失禁
• 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 • 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L
BP120/80mmHg
体格检查
• 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期 压疮
• 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 • 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 • 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮
护理措施：（1）制定糖尿病的食谱 （2）三餐定时定量 （3）教会病人家属饮食换算法 （4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白
护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯
护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润
(2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖
1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓