发热的鉴别诊断思路

4、再发热 又称回归热。特点是高热期于无 热期各持续若干天，周期地互相交替；见 于回归热、鼠咬热等。 5、间歇热 体温突然上升达39。C以上，往往 伴有寒战，数小时下降至正常，大汗淋漓， 经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作，是为间歇热。是间日疟和三日疟的特 点，也可见于化脓性局灶性感染。 6、波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰， 然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又 再发，呈泼浪状起伏；可见于布鲁氏菌病、 恶性淋巴瘤等。
FUO中最常见的疾病分类
感 染 肿 白血病 淋巴瘤 恶 组 瘤 结缔组织病 成人Still病 颞动脉炎 风湿、类风湿
FUO
其他夹杂病 药物热 人工热 家族性地中海热
心内膜炎 骨髓炎 导管感染
肝
炎
胰腺炎
结节病
甲
亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV 感染 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 结节性红斑
5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病 前多有进食不洁食物史。 6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。
7、在用药的过程中出现发热，要注意 药热的可能性。药热一般伴有药疹，无 皮疹的药热较少见，但最易于忽略。
8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、 糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染 而致发热不退，或热退后又再发热也较 常见。
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
性疾病
非 感 染
功能性 疾 病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一
般不能用功能性疾病解释，而应考虑结
核、肿瘤或结缔组织病等可能。
伴随症状与体征
1. 寒 战
寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某 些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤 血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。 寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜 炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。 寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与 病毒感染，一般不见于风湿热。
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、
嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；
中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等
结缔组 织病 恶 性 肿 瘤
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球
蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所 遗漏
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒
• 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征 是逐步显现出来的
病史
1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫 病等有严格的地区性。 2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于 冬春季节； 3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈 后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可 能性甚少。
（1）白细胞总数
白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。 极度的白细胞增多见于白血病或类白血病 反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也 显著。 风湿热也常有白细胞增多。 大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现 象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、 泼状热、结核病的某些类型）和某些原虫 感染（黑热病、疟疾）。
采集病史与体格检查
起病姿态
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 •非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
热
型
1、稽留热 （体温持续于39~40。达数天或数周之 久，24h内体温波动不超过1。C） 可见于大叶性 肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的 极期。 2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可 见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管 肺炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。 3、双峰热 （体温曲线在24h内有两次高热波峰， 形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败 血症、绿脓杆菌败血症等。
血沉（血红细胞沉降率）
1. 2.
3.
4.
血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和 球蛋白增多以及白蛋白减少。 病理性的血沉加速，最常见于炎症、结 缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝 脏病及贫血等。 血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义， 其他检查虽然正常而反复多次检查血沉 均加快，则不能以功能性疾病来解释， 而须考虑某些隐源性急病，其中以结核 病和恶性肿瘤尤应注意。 血沉也是估计风湿病与结核病活动程度 的良好指标。
（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化
中性粒细胞核左移现象可分为两种
1.
一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总 数减少，并有中性粒细胞增多的左移 （变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、 泼状热、流感等。
临床分类
引起发热的疾病很多，可分为
两大类： 感染性发热 非感染性发热
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹， 对提示早期诊断甚有帮助。
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病 变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔 与咽部感染。 如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋 巴结肿痛，强烈提示风疹。 淋巴瘤常累及1~2组淋巴结，有明显的硬 度，而淋巴结转移癌则显的更硬实。 全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典 型何杰金氏病的临床特点； 如伴有不规则发热应注意传单、结核病、 急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。
2.面
容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 麻疹病人 口 唇 疱 疹 •多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 •一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹
出血性皮疹见于某些较严重的急性传 染病、血液病及其他出血素质。 钩端螺旋体病、流行性出血热、败血 症、细菌性心内膜炎、急性白血病、 再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等， 常有皮肤出血点或淤斑出现，
热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 •绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 •非感染者仅占少数
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
5. 眼、耳、鼻、口咽部 巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。 如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳 原性脑脓肿。 病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可 未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病 毒性肝炎等。 口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常 规检查。
辅助检查及化验
常 规 感染病
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
神经“情报”整合处理的部 位
体温调节中枢
发热的机理
调定点学说
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作
用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、
致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
百度文库
过1.2 ℃即可视为发热。
发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
刺 激
前部
下 丘 脑
后部
少数冷觉感受器
产热反应
(白细胞介素 肿瘤坏死因子)
发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
热度

据发热的高低可分为： 低热 37.2~38.0。C 中等度热 38.1~39。C 高热 39.1~41。C 超高热 41。C以上
7、双相热 第一次热程持续数天，然后经 以至数天的解热，又突然发生第二次热程， 持续数天而完全解热。可见于某些病毒感 染如麻疹、病毒性肝炎等。 8、不规则热 发热持续时间不定，变动无 规律，是为不规则热。可见于流感、支气 管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心 内膜炎、恶性疟、风湿热等。
热
型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
肺栓塞 周期性粒细胞减少症 心肌梗塞 克隆病
良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤
FUO
FUO 中：
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
感 染
非功能 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、 梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等
感 FUO 病因 染
肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80%
5～10%
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.2℃，一天内 的体温波动一般1℃-1.2℃以内。
● 发热的定义
腋温超过37℃尤其超过37.2℃，并且一日内体温变动超
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，
即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
采集病史与体格检查
两 个 原 则
有的放矢的原则
“重复”原则
一、有的放矢原则
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查