冶金企业典型安全生产事故案例分析

不合理；教育培训不够、缺乏安全操作知识；技术和设计上 有缺陷；劳动保护用品缺少或有缺陷；没有安全操作规程或
规程由缺陷等因素。
（四）伤亡事故发生的时间分析

冶金生产企业死亡事故发生较多的月份在1月 和6月，发生死亡事故较少的月份在10月、2 月、11月。其他事故发生较多的月份在4月、 5月、8月和12月。
热风压力由0.2兆帕突升到0.315兆帕后降到0.18 兆帕等。另据嘉峪关地震台报告，3月12日7时56 分38.8秒，该台东偏北7.5公里根据地震记录波形 分析，属地面爆炸性振动，不是地震波形，这与 炉内爆炸，整体崩塌的过程也是吻合的。 一号高炉在事故前出现生产性不正常情况，有 发生爆炸的条件，主要表现在：
2．对生产过程中存在的危险因素进 行系统辨识的重视程度不够
冶金生产过程中存在各种危险因素，而 对这些危险因素的辨识至今尚未被人们给于 足够的重视，这对系统改造和系统控制都极 为不利。应借助于一定的理论、技术指导， 对这些危险因素进行全面、系统的辨识，才 可深入、系统地掌握危险因素，针对性强， 管理效果更好。
起裂形成的脆性断口。
二是从现场散落物的分布情况看，主要分布在东北、 东南两个方向，最远的散落物距高炉238米，一个 重达483.8千克的支梁式水箱在拉断12根螺栓后被
抛落在距高炉78米处。三是事故中控制高炉的仪表
记录变化也与炉内爆炸特征相一致，炉顶压力由
0.09兆帕升至0.18兆帕，然后马上回零；
产生无料空间，加之7时 15分至7时40分出铁150吨， 出渣40吨，推算无料空间约50立方米，这就为崩料、 滑料创造了条件。
（3）高炉发生崩料。事故前，炉顶探尺最后测 量记录是，北料尺由2350毫米滑至2450毫米， 随后近乎直线下降至2860毫米，记录线消失； 南料尺也由2250毫米滑至2400毫米，随后近乎 直线下降到3180毫米，记录线消失。说明事故 中高炉发生了崩料。
冶金企业典型事故案例 分析
第一节 冶金企业事故 特点及其成因

冶金企业的突出特点，是企业规模大，生 产工艺和流程复杂，高温、高压、有毒有 害及易燃易爆等危险因素多，生产人员众 多，在安全生产管理上稍有疏忽，就会造 成设备事故或者人员伤害事故。
一、冶金企业事故的基本情况

（一）伤亡事故发生的生产工序分析 冶金生产企业伤亡事故发生较多的生产工序依次为：辅助生
4．生产过程对辅助系统的依赖程度 高所造成的生产危险性
钢铁生产是一个连续性生产过程，不论从生产 角度还是从安全角度考虑，其主体生产设备对辅助 系统的依赖程度都很高。如突然停电，特别是较长 时间停电，铁水，钢水可能在炉内凝固；蒸汽、氮 气系统的压力过低，可能使煤气设备在生产及检修 过程中发生事故；消防系统如果存在严重缺陷，可 能因火灾预防不力或扑救失败而造成重大人员伤亡 和财产损失
约占事故总数的3%。
（三）伤亡事故发生的直接原因分析

冶金生产企业发生死亡和重伤事故的原因，主要和重伤人数的60%；其
次是对现场工作缺乏检查或指挥错误，约占死亡人数和重伤 人数的20%，除此之外，还有设备、设施、工具、附件有缺
陷；生产场地环境不良；安全设施缺少或有缺陷；劳动组织
冶金生产企业发生事故较多的类别依次是：机械伤害和 其他伤害，约各占事故总数的18%；物体打击，约占事故总 数的16%；高处坠落，约占事故总数的14%；起重伤害，约占 事故总数的11%；灼烫，约占事故总数的10%；提升、车辆伤 害，约占事故总数的6%；触电，约占事故总数的2%；中毒和
窒息，约占事故总数的2%；淹溺、火灾、坍塌、放炮、爆炸，
2.事故原因 这是一起由于高炉内部爆炸、炉皮脆性断裂、推
倒炉身支柱，导致炉体坍塌的特大事故。
2.1炉内爆炸 根据事故现场勘查、分析，高炉发生炉内爆炸有 以下几个方面的特征，一是炉皮断裂是由23处 300～1400毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致，
各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧扩展的人字
形断口走向，断口的基本特征是多处预存裂纹同时
综上所述，生产运行中的一号高炉，事故前20
个风口中有3个风口损坏向炉内漏水，另有5个已堵
死，风口区域性不活跃，存在呆滞区；炉况急剧向
热难行，炉顶温度升高，两次打水降温，在一定程
度上粉化了炉料，造成透气性差；炉内发生悬料、
崩料等，如此诸多因素意外地同时在炉内发生，其
综合效果为：炉内水急剧汽化、体积骤胀、炉内爆
1．设备、设施安全装备水平下降， 隐患较多
据统计，冶金生产企业共有约1亿m2的工业建 筑，大部分于20世纪70年代投入使用，到2000年 已有相当大以部分面临重建；近万台起重设备中， 50%是20世纪70年代投入使用的防前苏联的产品， 目前也面临淘汰更换；其他设备、管道情况基本类 似。更有甚者，许多地方中型骨干企业的辅助系统 仍未达到与主题生产系统相适应的程度，还存在严 重的设备、设施超负荷或带病运行的状况。
忽视了年龄结构和知识结构上的要求，从而使安全管理人员
较难适应安全管理知识、技术的更新和发展的要求。
（三）人员操作方面的因素

轨迹交叉事故模式认为，事故是由于人的不安全行为和物的 不安全状态，在一定空间和时间里交叉的结果。该模式揭示，
事故的发生由三方面因素造成：人的不安全行为、物的不安
全状态、管理因素，即空间和时间的调度。环境条件和物的 状况不良以及管理上的缺陷，可能形成生产中的事故隐患； 由于人为原因的触发，就可能形成事故。简而言之，事故的 发生主要是物的不安全状态（或故障）和人的不安全行为
酒泉钢铁公司一号高炉发生特大爆炸事故
1.事故经过 1990年3月12日上午7时56分，甘肃省酒泉市酒 泉钢铁公司炼铁厂一号高炉在生产过程中发生爆
炸。随着一声闷响，高炉托盘以上炉皮（标高
15～29米）被崩裂，大面积炉皮趋于展开，部分 炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向， 炉身支柱被推倒，炉顶设备连同上升管、下降管 及上料斜桥等瞬间全部倾倒、塌落。
难以令人满意。因此，需要与时俱进，结合新形势、新情况，
探索安全生产管理新的思路、新的方法。
4．安全管理机构的设置和人员配置上还 存在问题

近几年来，在企业转变经营管理机制的改革中，部分企业安
全管理部门被并入生产部门，有的安全管理职能被分解到几
个不同的管理部门，使具体安全管理工作出现无人抓或难于 抓好的局面。安全管理人员的配备过分强调安全管理经验，
产，约占伤亡事故总数的27.5%；轧钢，约占伤亡事故总数
的21%；其他部门，约占伤亡事故总数的14.2%；炼钢，约占 伤亡事故总数的10.8%；矿山，约占伤亡事故总数的8%；炼
铁，约占伤亡事故总数的7%。发生事故较少的生产工序依次
为：供热、氧气、燃气、铁合金、供电，约计占伤亡事故总 数的2%。
（二）伤亡事故发生的类别分析
持续到事故发生。上述情况表明，事故前炉温急
剧升高。
据高炉日报记载，3月12日7时至7时56分，仅向炉
内下料两批，共48.7吨（烧结矿36.4吨，焦炭12.3
吨）。这时间，高炉燃烧消耗焦炭大大超过了上部
加料的供给，而炉顶探尺记录指示料线不亏。这种
情况下，焦炭的消耗只有靠风口燃烧带以上至炉身
下部的焦炭来供给，焦炭得不到补充，在炉身下部
（1）风口区域性损坏频繁。3月1日至3月12日，风口累计
损坏45个，而且集中在4号至10号、14号至17号风口两个
区域。风口的损坏，导致向炉内漏水，加之采用集中更换 风口的方法，漏水情况得不到及时处理，延长了漏水时间， 加大了漏水量。仅3月12日7时损坏的三个风口（6＃、14 ＃、7＃）和一块损坏的冷却壁，事故前漏入炉内的水就
3．安全管理工作总体上还未跳出传统管 理的框架

传统安全管理最大的特点是以事故管理为中心。这是一种以 安全规章建立、安全教育、安全检查、安全评比为主要工作 内容的被动管理模式。过去几十年里，该模式虽然对保障企 业生产顺利进行和保护职工安全健康发挥了重要的作用，然 而随着时间的推移，其作用逐渐发挥到了极限，效果越来越
3．生产设备的自动化、机械化、半机械化、手工作 业并存与差异造成了生产的危险性 冶金生产工程项目的建设，因不同历史时期的 设计、施工、在技术水平上存在差异，同时也受到 业主当时的经济状况及客观环境的影响，因而生产 设备设施在本质安全化方面存在很大的差别。一般 来说，20世纪八九十年代建成投产的企业所使用的 基本上是自动化、本质安全化水平较高的设备；稍 早建成投产的大型冶金企业的生产设备，则是以机 械化和半机械化为主；更早建成的地方中型骨干企 业是机械化、半机械化、手工操作并存。
——光线不足或工作地点及通道情况不良； ——设施、设备、工具、附件有缺陷； ——防护、保险、信号装置缺乏或有缺陷； ——劳动防护用品缺乏或有缺陷； ——违反操作规程或劳动纪律； ——技术上和设计上有缺陷； ——教育培训不够，不懂操作技术和知识； ——劳动组织不合理； ——没有安全操作规程或制度不健全； ——对现场工作缺乏价差或知道有错误等。
（失误），两大因素共同作用的结果

实际上，人的不安全行为和物的不安全状态互为因
果。有的设备的不安全状态导致了人的不安全行为，
人的不安全行为又会促进设备不安全状态的发展，
事故的发生往往不是简单的人与物两个系列轨迹交
叉，而是呈现非常复杂的情况。例如下列情况往往
会引发事故的发生：

出铁场屋面被塌落物压毁两跨。炉内喷出的红焦 四散飞落，将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、 PC－584控制机等设备全部烧毁，上料皮带系统
也受到严重损坏。由于红焦和热浪的灼烫、倒塌
物的打击及煤气中毒，造成19名工人死亡，10人
受伤。经核定，事故造成直接经济损失489.2万
元，间接经济损失1631.49万元。
2．生产设备设施的复杂性决定了生产等的危险性 冶金生产过程中既有矿山作业必须的各类爆炸、掘进、