中医护理病历

中医护理病历

病人入院评估单

一、一般资料包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。

二、生理评估

1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP

神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心）

住院评估单

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：（规则、困难）

2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）

6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）

7、体位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；

9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）

10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留

专病主症可根据病种不同填写各科内容。

护理记录单

护理记录（注明日期、时间）PIO形式记录，记录护理诊断/问题P （相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。

例：护理诊断/问题(P)1、皮肤完整性受损

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。

护理措施(I)

I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。

I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。

评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)2、疼痛

相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞血瘀或风寒湿邪凝滞有关。

护理措施(I)

I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。

I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。

I3、根据需要给予热敷。

I4、支持并抬高疼痛的肢体。

I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。

I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。

护理诊断(P)3、躯体移动障碍

护理措施(I)

I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。

I2、病人卧床期间协助生活护理。

I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

评价结果（O）

1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足

感。

2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。

护理诊断(P)4、排便方式改变

相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛

护理措施(I)

I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。

I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。

I3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。

I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。

I5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。

I6、给予清淡易消化饮食。

评价结果（O）

1、病人排便正常。

2、排便时疼痛减轻。

3、病人排便失禁程度逐渐减轻。

护理诊断(P)5、有受伤的危险

相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力

护理措施(I)

I1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。

I2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。

I3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。

I4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。

I5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。

I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。

评价结果（O）

1、病人主诉不适症状减轻或消失。

2、病人没有受伤。

3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。

护理诊断(P)6、焦虑

相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等

护理措施(I)

I1、识别引起焦虑的因素。

I2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。

I3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使

病人感到安全。

I4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。

I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加

病人心理负担。

I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。

I7、提供安静的休息环境。

I8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。

评价结果（O）

1、病人能自述焦虑的原因。