医疗机构群众满意度调查问卷表

2021医院服务满意度调查表范本(完整版)

医院服务满意度调查表撰写人：医院服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。

请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。

如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。

本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。

答完后请交给我们的工作人员。

敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。

第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意9.门诊药房人员（1楼）的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解11.您对护士的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？□检验科□放射科□B超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解□.19.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解21.您对等待看病的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解22.您对等待检查的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解23.您对等待检查结果的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解25.您对等待收费的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解29.您对医师的治疗效果1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解35.您对护士的抽血技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解36.您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解五、服务结果37.您对病情的改善情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解38.您对医院的总体技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解39.您对医院的总体服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解40.您已花费门诊费用元。

医院门诊病人满意度调查表

3、您觉得自己的检查诊断及时吗？及时〔〕较及时〔〕不及时〔〕一般〔〕
4、您对治疗效果满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
5、您认为医疗收费合理吗？合理〔〕较合理〔〕不合理〔〕一般〔〕
6、您对门诊环境条件满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
7、您在就诊时感到方便吗？方便〔〕较方便〔〕不方便〔〕一般〔〕
8、医务人员有无索要钱物行为？有〔〕无〔〕
请写出您对医院的其他意见与建议：
您的意见,是我们工作进步的动力,为能来自患者提供高效优质效劳而不断努力!
XX医院门诊病人满意度调查表
尊敬的患者：
您好！为了有针对性的改良我们的工作，我们通过发放调查表的形式进行门诊患者满意度调查，以了解和掌握信息，不断提高我们医疗效劳水平，请你在相应的答案中打钩。
XX医院
1、您对医院的医疗效劳满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
2、您对医务人员的效劳态度满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕

医院住院病人满意度调查表

4.对全科室整体医疗服务态度是否满意
5.对本科室提供的诊疗技术是否满意
您的建议：
患者签字：
调查时间：年月日
医院住院病人满意度调查表
尊敬的病友和家属：
为了提高我院的医疗服务品质，恳请您填写下列问题，并提出宝
贵意见。谢谢您的协助！请您在最适合您的想法之格内打（J）。
科室：姓名：性别：年龄：联系方式：
检查内容ห้องสมุดไป่ตู้
满意
不满意
1.对住院病房的环境和卫生是否满意
2.对管床医师医疗服务态度是否满意
3.对管床护士医疗服务态度是否满意

全面的患者医疗满意度问卷模板

全面的患者医疗满意度问卷模板感谢您参与我们的患者满意度问卷调查。

您的反馈对我们非常重要，将帮助我们持续改进医疗服务质量。

请您根据最近一次的就医体验，如实填写以下问卷。

一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上4. 婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 职业：- 学生- 企事业单位员工- 自由职业者- 退休人员- 其他6. 就诊科室：- 内科- 外科- 妇产科- 儿科- 眼科- 耳鼻喉科- 口腔科- 中医科- 其他二、医疗服务满意度7. 总体上，您对本次就诊的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对医生的专业水平满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对护士的服务满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对就诊环境的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对医疗设施的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您对挂号、收费、药房等窗口服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意13. 您对本次就诊的流程安排满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、改进建议14. 请您针对本次就诊的不足之处，提出宝贵建议。

{content}四、其他意见15. 请您对医院整体医疗服务提出改进意见或建议。

{content}再次感谢您的参与！祝您身体健康！。

医院服务满意度调查表

医院服务满意度调查表第一篇：医院服务满意度调查表患者对医院满意度调查表各位病友：为了了解**医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对**医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意二、您对医生的服务态度满意程度1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意三、您对护士的服务态度满意程度1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意四、您对医院提供的诊疗技术是否满意1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意五、您对医院的就诊环境是否满意1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意五、您对医院的服务设施是否满意1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意六、您认为医院价格是否合理1、是2、否七、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)1、分数：2、不评分九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗？1、会2、不会3、不一定十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？2、不会3、不一定如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：第二篇：医院服务满意度调查表满意度调查表各位病友：为了了解建材东里社区卫生服务站向广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对我站进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！一、您对我站总的印象如何1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意二、您对医生的服务态度满意程度1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意三、您对护士的服务态度满意程度1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意四、您对站提供的诊疗技术是否满意1、非常满意3、一般4、不满意5、极不满意五、您对站的就诊环境是否满意1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意五、您对站的服务设施是否满意1、非常满意2、满意3、一般4、不满意5、极不满意六、您认为站的环境是否合理1、是2、否七、您认为站是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务1、是2、否八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)1、分数：2、不评分九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗？1、会2、不会3、不一定十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗？1、会2、不会3、不一定如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：第三篇：医院满意度调查表II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？年月日II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意E、非常不满意2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）A、非常满意B、比较满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？年月日II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？年月日 II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院停车服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年月日第四篇：医院住院部满意度调查表长江医院满意度调查表科室：床号：姓名：填表时间：尊敬的病友：您好！感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，麻烦您将医务人员的服务情况如实告知我们（请您在同意的项目前□上打√）。

患者对医院服务满意度调查表

患者对医院服务满意度调查表尊敬的各位患者朋友：为了解各位对xxx医院向社会和广大群众提供医疗服务的真实状况，请根据您的亲身经历或感受就以下各问题对本医院进行真实、客观的评价，请在您认为合适的选项方框内划“√”，非常感谢您的配合与支持！1.您对本医院的总体印象如何：满意基本满意不满意2.您对本医院医护人员的服务态度是否满意：□满意□基本满意□不满意3.您对本医院的诊疗技术满意与否：□满意□基本满意□不满意4.您对本医院的整体环境满意与否：□满意□基本满意□不满意5.您对本医院的医疗设施满意与否：□满意□基本满意□不满意6.您是否发现本医院存在乱收费行为：□是□否7.您或您的家属在本医院就诊或住院过程中，是否送过“红包”给医务人员：□是□否8.您或您的家属在本医院就诊或住院过程中，是否宴请过医务人员：□是□否9.您认为本医院是否尊重、关爱患者，服务是否主动、热情、周到、文明：□是□否10.您在向本医院医务人员咨询或投诉时，医护人员是否热情耐心对待：□是□否11.您或您的家属在本医院就诊时，是否被医生推诿或拒绝过：□是□否12.您认为本医院做到了“一切以病人为中心”吗：□是□否13.请写下您有关本医院服务方面改善或提高的具体意见或建议：护士人员分级管理制度一、管理目的为合理安排及有效利用现有人力，充分调动护士人员的工作主动性和积极性，最大限度地发挥各位护士人员的个人潜能，提高工作效率，降低人力成本，实现医院的工作目标，使人与岗位、人与人、人与薪酬达到科学匹配，让护理人员结构达到优势互补，并进行全方位管理，从而大大提高群体工作效率，不断培养护理人才和保证临床护理质量。

二、管理要求1. 医院护理部对各级护理人员需实行分层次管理和培训，并根据实际情况制定不同层次的护士培训计划；2. 根据学历、职称、专业能力等多方面因素对护士进行综合评估和考核后，合理使用护理人力资源；3. 护理部考核机制：A.护理部考核护士长（半年/次）; B.护士长考核护士（季/次）；C.护士评价护士长（半年/次）的考核机制; D.在护士长聘用前,其他相关人员对护士长进行考核。

基层医疗问题调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国基层医疗现状，改进医疗服务，提高群众就医满意度，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）20岁以下（2）20-40岁（3）40-60岁（4）60岁以上3. 您的职业：（1）机关事业单位从业人员（2）工商企业从业人员（3）从业务农（4）离退休人员（5）在校学生（6）其他4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、基层医疗机构现状5. 您所在地区的基层医疗机构数量是否充足？（1）充足（2）基本充足（3）不足（4）不清楚6. 您所在地区的基层医疗机构服务范围是否覆盖您所在社区？（1）覆盖（2）基本覆盖（3）未覆盖（4）不清楚7. 您所在地区的基层医疗机构设施设备是否齐全？（1）齐全（2）基本齐全（3）不齐全（4）不清楚8. 您所在地区的基层医疗机构医护人员数量是否充足？（1）充足（2）基本充足（3）不足（4）不清楚9. 您认为基层医疗机构的服务质量如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差三、就医体验10. 您在基层医疗机构就医时，是否遇到过以下问题？（可多选）（1）排队时间长（2）医生态度差（3）医疗费用高（4）医疗设备不足（5）药物供应不足（6）其他11. 您对基层医疗机构提供的公共卫生服务是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您认为基层医疗机构在疾病预防控制方面的工作是否到位？（1）到位（2）基本到位（3）不到位（4）不清楚四、改进建议13. 您认为基层医疗机构应从哪些方面进行改进？（可多选）（1）增加医护人员数量（2）提高医疗设备水平（3）优化就医流程（4）提高医疗服务质量（5）加强公共卫生服务（6）其他14. 您对基层医疗机构的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！请您根据自己的真实感受填写问卷，我们将对您的信息严格保密。

医疗卫生服务满意度调查问卷

医疗卫生服务满意度调查问卷
1.您是否参加医疗保险？是否
2.您过去一年就医是否获得医疗保险报销？是否
3.您对现在报销费用水平满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
4.您对现在报销手续的便利程度满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
5.您过去一年是否在本院看过病？是否
6.您感觉就医报销的费用水平
变低了没变化变高了说不清
7.您感觉就医费用报销的比例
变低了没变化变高了说不清
8.您感觉就医自负部分的费用水平
变低了没变化变高了说不清
9.您感觉就医药品的价格
变低了没变化变高了说不清
10.您对这次医改从总体上满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
11.您对医疗保险改革满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
12.您对基本药物制度改革满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
13.您对基本公共卫生改革满意吗？
很不满意不满意一般满意很满意
14.您对这家机构医疗卫生服务改革的综合满意度
很不满意不满意一般满意很满意。

卫生室群众满意度调查问卷

群众满意度调查问卷
各位乡亲：您好！
为了解村医生向村民提供基本医疗和基本公共卫生服务的情况，请您根据亲身经历或感受，真实、客观地对他们的工作进行评价，在您认为适宜的括号上划“√”。

谢谢您的合作！
1、您对卫生室就诊环境是否满意?
满意（）基本满意（）不满意（）
2、村医经常在村吗？
村医好找（）村医有时不在（）村医常不在（）
3、您对村医提供的基本医疗服务是否满意?
满意（）基本满意（）不满意（）
4. 您了解一般诊疗费吗?
了解（）听说过（）不知道（）
5．您了解基本药物零差率销售吗？
知道（）听说过（）不知道（）
6. 您感觉现在的药品价格降低了吗？
降低了（）没觉得（）上升了（）
7. 您看病时医生开据处方吗？
开处方（）偶尔开处方（）从不开处方（）
8. 您了解基本公共卫生服务吗？
知道（）听说过（）不知道（）
9．您对村医提供的基本公共卫生服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
10.您对本村村医整体评价：
满意（）基本满意（）建议更换（）
调查人：调查时间：。

群众满意度问卷调查

群众满意度问卷调查work Information Technology Company.2020YEAR
群众满意度调查问卷
1、您对村医医疗服务态度如何
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对村医服务效率和服务态度是否满意
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对对村卫生室的环境？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对村卫生室的环境、设施、卫生等是否满意
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对村医针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：
A、公开
B、不全面或不明显
C、未公开
7、一般情况下您在看病，取药等等候时间：
A、不超过10分钟
B、10-20分钟
C、20分钟以上
8、总体来说，您对村卫生室的总满意度
A、满意
B、基本满意
C、不满意
9、你对实行基药零差价制度清楚吗
A、满意
B、基本满意
C、不满意
10、你对实行药品价格满意吗？
2
A、满意
B、基本满意 C 、不满意
调查日期：年月日
调查日期：年月日群众满意度调查汇总表
时间：年月日调查人：
3
4。

住院、门诊患者满意度调查表

对江镇卫生和计划生育服务中心住院患者满意度调查表患者同志：您好！为进一步加强对江卫生院管理，改进医院就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！（可划“√”）服务项目满意基本满意不满意1．对办理入、出院手续是否方便的满意程度。

2．对初入病房时医务人员接待您的满意程度。

3．对病房整洁程度的满意程度。

4．对医院收费的满意程度。

5．对医务人员回答问题的满意程度。

6．对护士护理工作（如发药、清洁护理等）的满意程度。

7．对护士操作技术（如打针、换药等）的满意程度。

8．对需要医务人员到病房，医务人员能否及时赶到的满意程度。

9．对药房人员服务态度的满意程度。

10．对收费室人员服务态度的满意程度。

11．对检验科人员服务态度的满意程度。

12．对B超声、心电诊断人员服务态度的满意程度。

13．对医生医疗技术的满意程度。

14．对治疗效果的满意程度。

15．对医院清洁工工作的满意程度。

16．医务人员有没有主动向您介绍健康教育知识、住院须知？17．出院以后医务人员是否电话随访过？18．您愿意介绍其他病人来本院看病吗？19．住院期间你最满意的医生？20．住院期间你最满意的护士？你的建议：患者签名（按手印）：你的联系电话：对江镇卫生和计划生育服务中心门诊病人满意度调查表你好：为进一步改进对江卫生院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！（可划“√”）服务项目满意基本满意不满意1．对门诊人员的满意程度。

2．对收费人员服务态度的满意程度。

3．对医生诊治水平的满意程度。

4．对医生服务态度的满意程度。

5．对注射室护士技术操作的满意程度。

6．对护士服务态度的满意程度。

7．对药剂人员服务态度的满意程度。

8．对清洁工人员服务态度的满意程度。

9．对检验科人员服务态度的满意程度。

10．对B超、心电诊断人员服务态度的满意程度。

11．对就诊程序及指引的满意程度。

社区居民医疗服务满意度测评问卷(样版)

社区居民医疗服务满意度测评问卷（样版）亲爱的社区居民，感谢您参与本次医疗服务满意度测评问卷。

本问卷旨在了解您对社区医疗服务的满意度，以便我们能够进一步改进和提升服务质量。

请您根据您的实际经验，选择最符合您的答案。

个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 联系医疗服务满意度评价请您根据以下问题，选择最符合您的答案。

1. 您对社区医疗服务的整体满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您认为社区医疗服务的等候时间是否合理？- 非常合理- 合理- 一般- 不合理- 非常不合理3. 您对社区医疗服务的医生技术水平是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您对社区医疗服务的医务人员的服务态度是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您觉得社区医疗服务的医疗设备和器材是否达到要求？- 非常达到要求- 达到要求- 一般- 不达到要求- 非常不达到要求6. 您对社区医疗服务的费用是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您是否愿意继续选择社区医疗服务？- 是- 否8. 您是否愿意向他人推荐社区医疗服务？- 是- 否9. 您对社区医疗服务有任何其他建议或意见吗？感谢您的参与！您的意见对我们非常重要。

如有需要，我们将尽快改进和提升社区医疗服务质量。

门诊满意度调查表

抚宁区人民医院门诊患者满意度调查表亲爱的患者朋友：您好，我院为进一步提高医疗服务水平，营造周到、合理、安全、方便快捷的服务流程，努力为您提供全程优质服务。

我们想了解您就医的感受，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以便提供我们改进的方向，请您留下宝贵的意见和建议，谢谢您的合作！日期：就诊科室：地址：（同意哪一项请在□内打“√”）1、您对门诊（候诊区、诊室）的舒适、安全、卫生情况：留言：□非常满意□满意□一般□差2、您接触的所有医务人员有没有使用礼貌用语：留言：□有□有的没有□都没有3、您接触的所有工作人员是否双手接递：留言：□有□有的没有□都没有4、您对医生的服务态度：留言□非常满意□满意□一般□差5、您对护士的服务态度：留言：□非常满意□满意□一般□差6、您对导诊人员的服务态度：留言：□非常满意□满意□一般□差7、您对门诊收费人员的服务态度：留言：□非常满意□满意□一般□差8、您对门诊药房人员的服务态度：留言□非常满意□满意□一般□差9、您对门诊医务人员保护病人隐私情况：留言□非常满意□满意□一般□差10、您对医院指示牌、门牌的评价：□非常满意□满意□一般□差11、您对医院的绿化公共设施的评价：□非常满意□满意□一般□差12、如果您本次就诊做了相关的辅助检查或治疗，请回答：您在哪些科室做了检查或治疗□B超室□检验科□放射科□心电图室□CT室□胃镜室□病理科您对此科室工作人员服务态度：□非常满意□满意□一般□差您对等待检查的时间的评价：□非常满意□满意□一般□差13、您选择该院就医的最主要原因：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其他医院转诊□环境整洁优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□乡医推荐□其他感谢您的信任与支持！您认为我们的工作还有哪些需要改进的地方请您写下来。

农村医疗卫生服务群众满意度调查问卷

农村医疗卫生服务群众满意度调查问卷
亲爱的参与者，谢谢您花时间参与这个调查问卷。

您的反馈对
我们改进农村医疗卫生服务的质量非常重要。

请您根据您的实际经
验和感受，在以下问题中选择最适合您的答案。

请在每个问题的括号内写下相应的选项或者填写合适的数字。

谢谢！
1. 您对农村医疗机构的位置是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
2. 您认为农村医疗机构的物理环境是否干净整洁？
（）非常干净整洁（）干净整洁（）不干净整洁（）非常不干净整洁
3. 您对农村医疗机构的医护人员态度是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
4. 您认为农村医疗机构的医疗设备和药品是否充足？
（）非常充足（）充足（）不充足（）非常不充足
5. 您对农村医疗机构的价格是否合理？
（）非常合理（）合理（）不合理（）非常不合理
6. 您对农村医疗机构的等候时间是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
7. 您是否认为农村医疗机构的诊疗效果好？
（）非常好（）好（）不好（）非常不好
8. 您是否愿意推荐农村医疗机构给他人？
（）非常愿意（）愿意（）不愿意（）非常不愿意谢谢您的参与！您的反馈对我们的工作至关重要。

医疗机构群众满意度调查问卷表

医疗机构群众满意度调查问卷表
医疗机构群众满意度调查问卷表
评议员同志：
欢迎您参加全市医药购销和医疗服务中突出问题专项治理群众满意度调查。

希望通过您的真诚回答，反映出群众对医疗机构专项治理工作的意见和感受。

请根据您的真实看法和亲身经历完成以下评价，将您的选择在题中的方框内打“√”。

谢谢您的合作!
被评议单位：
评议内容非常满意满意基本满意不了解不满意
1.就医环境
2.便民惠民措施
3.服务态度
4.医疗水平
5.廉洁行医
6.合理简查
7.合理治疗
8.合理用药
9.合理收费
10.总体评价
如有不满意的人和事以及意见建议，请在下面具体说明：。

医院就诊病人满意度问卷调查表

医院就诊病人满意度问卷调查表尊敬的病员朋友：您好!为了使您在我院诊疗期间享受到更好的服务，准确评价我院的诊疗服务情况，我们组织这次问卷调查，希望得到您的大力支持。

请您仔细阅读每一个问题，并根据您在我院住院和治疗期间的体验和感受，在您认为最符合的空格中打“√”。

1、您是通过什么渠道最初了解到医院的？熟人介绍住在附件听说2、您对就诊过程中我院的总体满意程度满意基本满意不满意3、您对医院的环境、设施、卫生等后勤服务满意程度满意基本满意不满意4、您对医院的就餐环境、饭菜质量及服务满意程度满意基本满意不满意5、您对导医的服务态度满意程度满意基本满意不满意6、您对收费窗口的服务态度及服务效率满意程度满意基本满意不满意7、您对接诊医生的接待情况满意程度满意基本满意不满意8、您对医生的技术水平满意程度满意基本满意不满意9、您对理疗技师的治疗水平和服务态度满意程度满意基本满意不满意10、您对检验、影像人员的服务态度及服务效率满意程度满意基本满意不满意11、您对医生解释、交流、服务的过程满意程度满意基本满意不满意13、您对住院期间护士的主动服务意识满意程度满意基本满意不满意14、您对护士的护理技术满意程度满意基本满意不满意15、您对医护工作人员的职业道德水平满意程度满意基本满意不满意16、您对医生向您通报的治疗方案或注意事项满意程度满意基本满意不满意17、您对自己所支付的医药费用是否明了？明了基本明了不明了18、您认为我院的收费是否合理? 偏高合理平价19、您对我院治疗效果满意程度满意基本满意不满意20、恳请您对我院做出评分治疗效果★★★★★服务质量★★★★★医生水平★★★★★护理水平★★★★★整体评分★★★★★21、恳请您对我院存在的问题和不足提出宝贵的意见和建议，我们将根据您的意见与建议提高和完善医院工作，便于以后更好地为您服务。

医院就诊病人满意度问卷调查表

14、住院后，您是否听过有关住院、探视注意事项的介绍？ □有详细介绍 □一般 □不清楚
15、您觉得护理人员的服务态度如何？ □满意 □基本满意 □不满意
16、当您呼唤时，护士能否及时到床边，处理是否满意？ □及时满意 □一般 □不满意
17、护士是否经常巡回病房？ □是 □一般 □不是
18、发药时，护士是否指导您按时服药？ □是 □一般 □不是
24、您的其他的意见和建议：
9、医生能否耐心解答您提出的治疗方面的问题？ □能 □一般 □不能
10、您觉得药剂科人员的服务态度如何？ □满意 □基本满意 □不满意
11、您觉得放射科人员的服务态度如何？ □满意 □基本满意 □不满意
12、您觉得检验科人员的服务态度如何？ □满意 □基本满意 □不满意
13、您觉得收费科人员的服务态度如何？ □满意 □基本满意 □不满意
您的姓名：您的联系方式：
您就诊的科室：您的详细地址：
1、您是通过什么渠道最初了解到我们医院的?
□电视□路牌广告□出租车广告□熟人介绍□住在附近 □宣传资料 □电影下乡
2、与公立医院相比,你认为我院的收费是否合理?□偏高□合理□偏低
3、您对就诊过程中我院的服务总体评价如何？ □满意 □基本满意 □不满意
医院就诊病人满意度问卷调查间享受到更好的服务，准确评价我院的诊疗服务情况，我们组织这次问卷调查，希望得到您的大力支持。请您仔细阅读每一个问题，请根据您在我院期间的体验和感受，在您认为最符合的空格中打“√”。您所有的选择没有对和错，均是合理的。请如实填写此问卷。对您的积极参与，我们将以您的资料做为月末抽奖的依据，祝您好运！谢谢！
19、您对医疗、护理措施是否满意、放心？ □满意 □基本满意 □不满意
20、您住院时的伙食如何？ □好 □比较好 □差