26-烧伤病人的营养治疗

烧伤病人的营养治疗

孙永华周业平韩春茂

学习目的：1.掌握烧伤应激反应的代谢特点.

2.理解和运用烧伤病人营养风险筛查与评估的重要性.

3.掌握烧伤病人的营养治疗.

小于20%的体表面积浅度烧伤,由于代谢反应轻,烧伤后短期内可恢复正常饮食,伤前的能量储备消耗不大,一般不存在营养支持问题,体表面积20%以上的浅度烧伤或体表面积10%以上的深度烧伤由于伤后发生应激反应重,能量储备消耗大,内分泌调节紊乱,同时创面修复所需各种营养素增多,创面难以在短时间内愈合，出现高代谢反应，长期持续分解代谢，易导致营养障碍。正常人体由脂肪组织，细胞外液，体细胞(富含蛋白质的功能活跃的组织和细胞内液)三种独特的成份组成。烧伤后由于发生分解代谢反应，导致体重下降，体内脂肪和细胞减少。蛋白质为应激反应时提供高效的能源储备，它与脂肪不同的是，蛋白质不是简单的能量储存，而是以功能和结构组织的形式存在于人体，蛋白质的丢失常伴随功能的下降。烧伤后营养障碍主要表现为：低蛋白血症，贫血，电介质紊乱，维生素缺乏和免疫功能低下，临床可观察到消瘦，体重下降，创面愈合迟延，抗感染能力差。会导致严重继发性损害,而单纯补充营养即不能减轻代谢反应,也不能满足代谢需求.

造成烧伤病人营养障碍的主要原因是：

1．代谢改变有时相性，代谢率增高，分解代谢期长且十分旺盛。

2．创面大量渗出，随渗出液丢失大量蛋白质，无机盐，维生素。

3．大量坏死组织存在,产生毒性物质,抑制免疫功能,增加感染机会.

4．消化功能紊乱，病人食欲减退，营养吸收和补充困难。

5．组织修复需要的物质量增加。

一般而言，烧伤愈严重，发生营养障碍的可能性越大，而且营养不良程度越重(表5)。

如果不能及时合理补充所需的营养物质与代谢干预，将严重地影响病人的预后。因此，烧伤病人的营养治疗是烧伤综合治疗中的重要环节之一。

一.住院烧伤病人，应进行营养风险筛查与评估：

根据烧伤病人的年龄﹑伤情﹑有无吸入性损伤和其他合并伤以及病人伤前状态，临床症状进行营养风险筛查。目前可采用NRS 2002结合临床表现作为筛查工具。通过实践检验表明该方法方便，实用。对有营养风险的病人，制定营养治疗计划，定期评估，及时调整治疗方案。

二．正常人的营养：

正常人体营养物质主要有糖类，脂肪和蛋白质，它们同时在氧气和水，无机盐，维生素的参与下形成新陈代谢，在不断的合成和分解的相互转化过程中处于平衡。一般来说，摄入氮与排出氮量相等为平衡，摄入氮量高于排出量为正平衡，相反为负平衡。

人体在生长发育，运动，创伤愈合，组织修复，疾病恢复时期都需要大量补充蛋白质才能维持机内的氮平衡。

三、烧伤病人营养需要量：

根据烧伤的年龄﹑面积﹑深度﹑有无复合伤﹑体重变化﹑氮平衡和伤前的营养状况来确定营养需要量。测量体重的改变是简单而实际的指标。烧伤病人尿排出氮增高，一般来讲与烧伤面积和深度成正比，每次手术切痂植皮或合并感染时尿氮排出量均有显著增加。资料显示严重感染时每日排出尿氮可高达40~62.5g，出现严重负氮平衡，最初10天内丢失的蛋白质约2/3来自骨骼肌，以后则以内脏分解为主，而且持续时间长达数周，脂肪组织分解增加，一天可高达600g以上，过度的脂肪分解和肉毒碱缺乏，容易损害肝脏，组织消耗极大，体重可下降20—30%。伤后首先消耗体内不稳定的蛋白质和脂肪，此后动用组织蛋白供给热能，严重影响组织修复。糖原异生增加和胰岛素抵抗，长处于细胞外液高血糖，细胞内低能状态。

1．热能需要量：

烧伤后由于高代谢反应，患者热卡需要量增大，正常人热能消耗主要包括基础代谢，维持体温，肌肉做功，食物生热四个方面，目前，估算烧伤病人热卡需要量的公式不尽统一，

我院通过临床病例分析，认为烧伤面积50%以上成年人补充热量40~60kcal/kg体重/日，8岁以下儿童为150kcal/kg体重/日。

Harrison等的研究结果认为烧伤面积40%，每日供给3000kcal能达到热平衡。

Curreri提出烧伤面积在20%以上的成人能量补充公式，其中面积大于50%的按50%计算。

热能需要量(kcal )=25×体重(kg)+40×烧伤面积%

8岁以下儿童热能需要量(kcal )=60×体重(kg)+35×烧伤面积。

以上公式补充的热量较实际约高25%左右。

我国三军大的热量公式，在国内影响大，烧伤成人热量（KCAL/d）＝（1000×体表面积m2＋25×烧伤面积）×4.184

各主要烧伤中心也有自己的补充方案，可参考应用。

三大营养素供能的比例，一般为蛋白质占15%-20%；脂肪20%；糖占40%-60%。

2．蛋白质需要量：

成人每日需摄入蛋白质1g/Kg体重，在儿童生长期，妇女怀孕期和创面愈合期，由于组织的修复还要增加供给量。大面积烧伤后，分解代谢亢进，蛋白丢失严重，出现负氮平衡。研究资料表明，如果给予病人足够的能量，蛋白质和其他必需营养成份，体内蛋白的加速性净分解过程可以减慢，一般认为通过静脉途径供给营养物质可以防止体内蛋白的丢失。然而，对人体组分的系列测定和底物-流动的研究证明，在分解代谢期维持或增加体内蛋白质的含量是极为困难的，Wilmore认为强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白的大量丢失。有一些学者认为大面积烧伤病人接受高蛋白饮食可以改善氮平衡，但不能增加净蛋白合成率。多数资料显示在应激状态下高蛋白营养不能增加净蛋白合成率，但可加速总体蛋白质流量，促进机体蛋白质更新。

通过实验表明：烧伤病人不同时期氨基酸缺乏的程度不同，早期血清中丙氨酸和蛋氨酸缺乏，以后组氨酸，酷氨酸，甘氨酸和胱氨酸缺乏，苏，谷氨酰胺也特别少，谷氨酸在结合和消除体内形成氨方面起着重要作用，可使呼吸酶氧化，促进组织氧化过程，增强氧化不全代谢产物进入三羧循环，提高血流的呼吸功能，服谷氨酸后可使大多数氨基酸恢复，加速上