慢性心力衰竭的康复治疗

心衰康复训练的循证医学依据—HF-ACTION
全因死亡率及再住 院率下降11% HR 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练降低15%心血管事件发生率
HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03
慢性心衰康复训练的适应症
慢性稳定性心力衰竭 NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ LVEF无明确的要求，但LVEF>40%的患者获益少 患者能进行体力活动 无禁忌症
慢性心衰康复训练的禁忌症
相对禁忌证 1-3天内体重增加1.8 kg 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗 运动中出现血压下降 NYHA Ⅳ 级心功能 静息或运动时出现复杂的室性心律失常 卧位心率≧100次/分 预激综合征 绝对禁忌证 3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运 动或静息时出现呼吸困难 运动强度较低（<2METS, =50W）时出 现显著心肌缺血 未控制的糖尿病 急性全身疾病或发热 近期栓塞 血栓性静脉炎 活动性心肌炎或心包炎 中重度主动脉瓣狭窄 需要外科手术的反流性心瓣膜病 3周内发生心肌梗死 新发生的心房颤动
无氧阈值（anaerobic threshold，AT）
概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧 量，相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率。 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低 评价安全性：当运动超过AT，血乳酸、儿茶酚胺 浓度上升，运动性猝死风险增加 评价训练的有效性：接近AT的运动训练最为有 效，小于AT无效，大于AT有害 评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设 备）、乳酸法（有创）、BORG分级推算（简便、 常用）
修改或终止训练计划的标准
• • • • • • • • 明显呼吸困难或乏力 运动中呼吸频率>40次/分 出现奔马律 肺内啰音增加 肺动脉第二心音亢进 运动加量时血压下降（>10 mmHg） 运动中室上性或室性早搏增加 大汗、面色苍白或出现晕厥
AHA对于心衰康复训练的危险分层
危险分级 NYHA A B
心衰康复治疗的适应症
瓣膜病、先心病
各型心脏病术后
冠心病 心肌病
心脏康复
起搏治疗患者 心脏移植术后
心衰康复治疗的内容 心脏康复 心脏康复
综合应用
运动处方
药物处方
心理处方 戒烟处方
营养处方
健康教育
출처: 정보통신부 자료
心衰患者活动能力下降的原因
血流动力 学异常 躯体疾病伴 焦虑、抑郁 肺脏通气 功能下降
运动量不足的标志
运动结束后身体无发热感、无汗 运动后心率无变化或在2分钟内迅速恢复
小 结
1.CHF有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，严重威胁 着公众健康。 2.已有循证医学证据表明心脏康复在CHF康复中是有效、安 全的。 3.把握好CHF心脏康复的适应症和禁忌症是做好CHF康复治 疗的关键。 4.CHF心脏康复任重道远，值得我们进一步探讨和研究。
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练显著改善心衰患者的运动能力
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率
在康复疗程更多 的患者中，死亡 率也更低， ACC/AHA推荐的心 脏康复方案中同 样提到心脏康复 训练的持续性是 至关重要的
运动适量的标志
运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸 痛，短时休息可消失）
运动量过大的标志
运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复 运动后出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳
Chronic heart failure rehabilitation therapy
浙江医院 忻尚平
慢性心力衰竭的康复治疗
Zhejiang Hospital Xinshangping
主要内容
1.慢性心力衰竭(CHF)的基本概况 2.CHF 患者为何要进行心脏康复 3.如何开展CHF的心脏康复治疗
慢性心衰的流行病学研究 慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构或 功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损 而引起的一组临床综合征，是各种心血管 疾病的终末阶段,已经成为一个巨大的医学 和社会负担
慢性心衰已成为严重的社会负担
患病率：2％美国人 1.4％中国北方 住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次 病死率：30％－40％的患者在诊断后的一年内死 亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50％ 费 用：60％的患者合并疾病＞3种，服药＞6 种；美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元； 英国约消耗国家卫生服务局预算的2％
ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 -受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
生存率 心功能 致残率高 生活质量低 运动能力无改善
主要内容
1.慢性心力衰竭(CHF)的基本概况 2.CHF 患者为何要进行心脏康复 3.如何开展CHF的心脏康复治疗
心脏康复治疗的概念
心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病 引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水 平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、 职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常 心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展 迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩 展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术 后的病人
Borg量表（12-16分接近AT）
Borg记分
6-8分 9-10分 11-12分 13-14分 15-16分 17-18分 19-20分
自我理解的用力程度
非常轻微 很轻 轻 有点用力 用力 很用力 非常非常用力
运动训练时间及频率
每次运动总时间：45-60分钟 准备活动：15-20分 训练活动：20-30分 结束活动：5-10分 频率以3-5次/周为宜，大于5次/周不再提升效果 6-8周方可见运动耐量提升 坚持不懈，终身治疗
Ⅰ，Ⅱ ≦6METS
运动能 力
临床特征
外表健康
静息状态无明显心衰症状或心绞 痛，运动小于6METS时SBP轻度升 高，有自我调节运动能力 运动小于6METS时出现心绞痛或ST 段下移、血压下降、出现非持续性 室速、有心源性猝死病史等可能危 及生命的情况 失代偿心衰、未控制的心律失常， 可因运动而加重病情
康复训练的注意事项
医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 理解个人的限制（个体化方案） 小量开始，逐渐增量、循序渐进 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度或不足 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小 颌）无力、气短、骨关节不适
慢性心力衰竭治疗的发展历程
Ⅰ期：单纯洋地黄和利尿剂时代 Ⅱ期：血管扩张时代 Ⅲ期：正性肌力药物时代 Ⅳ期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代 Ⅴ期：分子心脏学时代（包括基因治疗等） 其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、 心脏移植等
慢性心力衰竭的阶段性治疗策略
ACEI/ARB 利尿剂： 噻嗪类 袢利尿剂 螺内酯 洋地黄 β受体阻滞剂 运动锻炼
卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25% 卧床休息(7-10天 )，循环血容量↓700-800ml→ 反射性心动过速，血粘度↑→血栓 卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15% 肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓ 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓ 长期卧床→焦虑和抑郁
Circulation 2010;121:63-70
持续的康复训练降低MI的发生率
专业医师指导下 的康复训练，显 著降低心梗发生 率，但需要科学 的、个体化的安 排患者康复训练 的频次
Circulation 2010;121:63-70
2014中国慢性心力衰竭诊断治疗指南
主要内容
1.慢性心力衰竭(CHF)的基本概况 2.CHF 患者为何要进行心脏康复 3.如何开展CHF的心脏康复治疗
监管及ECG监 测
无需
在运动制订初期 监测6‐12次ECG 及血压 整个运动过程需 监督及心电、血 压监护 不推荐以恢复活 动能力为目的的 康复训练
C
III，IV
≦6METS
DBiblioteka Baidu
IV
<6METS
运动强度的评价标准——代谢当量
概念：1MET = 每公斤体重*每分钟3.5ml的摄氧 量，1MET代表安静坐位代谢水平 用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 特点： 不受β受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系
NYHA分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
心衰治疗策略的转变
从短期血流动力学/药理学措 施转为长期的、修复性的策 略，目的是改变衰竭心脏的 生物学性质 心衰的治疗目标不仅仅是改 善症状、提高生活质量，更 重要的是针对心肌重构的机 制，防止和延缓心肌重构的 发展，从而降低心衰的死亡 率和住院率
心衰治疗的困境
运动能 力下降
长期卧床 去适应 内皮功能 异常
骨骼肌 缺血萎缩
运动锻炼
呼吸系统 吸气强度↑ 潮气量↑ 静脉回流↑ 神经系统 迷走张力↑ 交感张力↓ 心率↓ 动脉系统 内皮功能↑ 张力↓ 神经激素系统 血管紧张素释放↓ 醛固酮↓ 病理重构↓
血管阻力↓
左室充盈↑
射血分数↑
收缩功能↑
长期以来心衰治疗的误区—卧床休息