机械通气患者气囊漏气试验预测拔管后上气道狭窄的意义

［文章编号］1006-2440（2012）06-0605-03
重症医学发展至今，机械通气技术已是一项极其重要的抢救和治疗措施。

临床上常将各种终止机械通气的技术和方法统称为机械通气的撤离。

但脱离呼吸机并不意味着就具备拔除气管插管的条件，拔管前尚需对患者的气道通畅程度作出评估。

气管导管不但有连接呼吸机的作用，对保持气道通畅也起着重要的作用。

临床上常常会出现符合拔管指征患者拔除气管插管以后，无明显原因发生喘鸣、气道梗阻，甚至需要重新建立人工气道。

其原因可能与气管插管或气囊压迫气管壁导致局部缺血或机械性损伤，以及塑料或硅胶管材料对上呼吸道黏膜的化学性损伤有关[1]。

本文通过对我科2011年1月—2012年4月行机械通气145例患者，按照拔管前是否进行气囊漏气试验分成观察组和对照组，研究气囊漏气试验阳性对预测上气道狭窄以及预防拔管以后上气道梗阻方面的意义，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料重症医学科的机械通气患者145例，其中男86例，女59例，年龄18~75岁，平均年龄58±13.2岁。

气管插管时间1~18天，随机分成观察组70例和对照组75例。

入选标准：（1）基础疾病得到控制；（2）神志清，有较好的自主咳嗽、咳痰能力；（3）氧合指数>200；PEEP≤5cmH2O；（4）血流动力学稳定，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药物治疗，或者只需要小剂量的升压药物（多巴胺<10μg/ kg·min）；（5）排除原有气道疾病以及本次拔管前有
非计划拔管的患者。

两组患者在性别比，平均年龄，插管时间，插管口径，APACHEII评分等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

在计划拔管前先行动脉血气分析，后行自主呼吸试验，脱离呼吸机后自主T管吸氧3L/min。

30min后复查动脉血气分析。

2次血气分析均为氧分压（PO2）≥60mmHg，且二氧化碳分压（PCO2）≤50mmHg。

1.2方法（1）观察组采用Maury法[2]对患者行气囊漏气试验：首先对拟拔管的患者，充分吸除气道，口腔内分泌物，完全松开气囊，嘱患者深吸气后用力咳嗽。

在呼气相时用手堵住气管插管口，注意观察喉部能否发出声音。

如未闻及喉部声音为阳性，反之为阴性。

气囊漏气试验阳性组评估拔管可能出现的风险，并采取相应措施延迟拔管，待漏气试验阴性后再拔除气管插管。

所有患者在拔管前30分钟均予以甲强龙40mg静推，预防喉头水肿。

（2）对照组按照常规方法拔除气管插管。

（3）记录两组患者拔管前后心率、呼吸频率、喘鸣，三凹征等发生情况。

如出现严重上气道梗阻致低氧血症或严重二氧化碳潴留，则在面罩加压给氧后予以气管插管。

如严重喉头水肿，面罩加压给氧后仍无法缓解低氧血症者，则紧急行床边经皮气管切开。

拔除气管插管后出现喘鸣、呼吸困难或窒息，在拔管24小时内需重新建立人工气道，通过喉镜直视下证实为喉头水肿则定义为严重上气道梗阻。

（4）观察指标：观察两组患者拔除气管插管48小时内呼吸困难、喘鸣、严重上气道梗阻以及再次建立人工气道的情况。

机械通气患者气囊漏气试验预测拔管后上气道狭窄的意义
佘小银，张海波
（南通瑞慈医院重症医学科，江苏226010）
[摘要]目的：探讨机械通气患者拔管前行气囊漏气试验对预测拔管后上气道狭窄的临床意义。

方法：将收住ICU的气管插管机械通气145例患者，随机分成2组：（1）观察组70例在拔除气管插管前行气囊漏气试验。

漏气试验阳性时，分析其原因及拔管可能出现的风险，采取预防措施，气囊漏气试验转阴时则拔除气管插管。

（2）对照组75例按传统方式评估后拔除气管插管。

比较两组患者拔管后上气道狭窄发生率、再插管率，分析发生上气道狭窄的原因，评估气囊漏气试验对预测拔管后上气道狭窄的价值。

结果：观察组发生上气道狭窄7例（10.0%），对照组发生上气道狭窄24例（32.0%），观察组发生上气道狭窄情况低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：气囊漏气试验对预测拔管后上气道狭窄具有临床参考价值，可预防拔管后的上气道狭窄、再次插管的发生。

[关键词]上气道狭窄；喉头水肿；机械通气；气囊漏气试验
[中图分类号]R767.12[文献标志码]B
（下转第611页）
1.3统计学处理所有数据均采用SPSS15.0软件包进行统计学处理。

计量资料组间差异性比较采用t 检验；计数资料组间差异性比较采用χ2检验。

P <0.05为差异有统计学意义。

2结
果
2.1
两组患者发生上气道狭窄相应情况的比较
两组患者在拔除气管插管48小时内呼吸困难、喘鸣、严重上气道梗阻需要建立人工气道的情况比较见表1，其中观察组发生上气道狭窄情况低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表1。

2.2两组患者发生气道狭窄的原因比较观察组
喉头水肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

3讨论
机械通气技术已成为治疗重危患者的一项重要手段，接受机械通气患者越来越多，随之而来的问题也明显增多。

机械通气治疗成功与否的关键之一在于能否成功撤机、拔管。

当患者出现上气道狭窄、撤机、拔管失败，可导致患者病情反复，住院时间延长，医疗费用增加。

如能在拔管前预测患者发生上气道梗阻的可能，并提前采取预防措施，对改善预后起着非常重要的作用。

上气道梗阻主要病因是喉头水肿，因上呼吸道口径缩小、气道阻力增加使呼吸做功增多，一旦呼吸肌做功超过患者的代偿极限，再次气管插管难以避免。

而且部分患者由于喉头水肿可能导致再次气管插管困难，对于此类患者必须迅速作出正确的处理，否则可能直接威胁患者的生命。

研究显示，在重症医学科发生喉头水肿的危险因素主要包
括：气管插管过于粗暴，插管口径不当，插管时间延长，固定不当造成插管活动，患者试图说话或者不耐管，气囊压力过高，合并严重感染或低血压，导致局部组织器官缺血、缺氧性改变，或因鼻胃管导致胃食管返流[3-4]。

临床上需要一种有效的方法评判患者拔除气管插管前有无严重喉头水肿。

尽管目前存在一些评估喉头水肿的方法，如电子纤维支气管镜检查，由于其操作较困难，无法在临床推广；CT 和磁共振成像可直接评估局部水肿的情况，但在重症患者无法常规使用；亦有研究显示超声技术可用于上呼吸道的检查，但在危重患者中还未推广。

气囊漏气试验评估拔管前喉头水肿，具有简单、可操作性强、不需要借助特殊工具等优点。

国内外有不少学者对此试验进行过较多的研究，有测试能否发出声音的，有测定漏出气体量的，也有计算漏气百分比的，方法上并无统一标准，但听取声音方法最为简单，容易在临床上推广。

发生喉头水肿、严重上气道梗阻时即使完全松开气囊，气流亦无法通过气管插管外空间，无法在短时内通过堵塞气管插管发生声音，气囊漏气试验常表现为阳性。

但气囊漏气试验阳性不一定就存在上气道梗阻，气管插管口径偏大、气管插管外气道内粘稠分泌物堵塞等情况时，亦可出现气囊漏气试验的阳性，这种情况下拔除气管插管往往不会发生严重的上气道梗阻。

De Bast 等[5]研究显示：尽管气囊漏气试验不能用来延迟拔管，但有助于识别患者并发喉头水肿的危险程度。

本文应用气囊漏气试验筛选出有喉头水肿危险的患者，并查找气囊漏气试验阳性原因：气管插管偏粗，分泌物过多、气道压迫，黏膜水肿等。

可通过湿化吸痰、声门下吸引、充分镇静、减少头部摆动、适当延长带管时间、尽量去除气道梗阻等解决。

本试验显示，对漏气试验阳性者采取积极的处理措施，至漏气试验阴性时再拔除气管插管，拔管后发生严重上气道梗阻的几率明显降低（P <0.05），提示气囊漏气试验对于预测上气道梗阻具有参考价值。

虽然气囊漏气试验阳性不能绝对说明上气道梗阻的存在，但在目前缺少其它更切实有效方法的情况下，应用该试验对减少拔管后的再插管率，降低呼吸机相关危险因素等方面具有积极意义。

表2
两组患者发生气道狭窄的原因分析
n （%）
组别n
喉头水肿声带损伤原发性气道疾病分泌物堵塞
气道痉挛
观察组700（0）0（0）1（1.4）1
（1.4）2（2.9）对照组755（6.7）0（0）2（2.7）4（5.3）2（2.7）P 值
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
表1
两组患者发生上气道狭窄相应情况的比较
n （%）
呼吸困难喘鸣严重上气道梗阻
4（5.7）1（1.4）2（2.9）10（13.3）8（10.7）6（8.0）<0.05
<0.01
<0.05
组别观察组对照组P 值
n 7075
（上接第606页）
[参考文献]
[1]Antonaglia V，Vergolini A，Pascotto S，et al.Cuff-leak test
predicts the severity of postextubation acute laryngeal lesions:a preliminary study[J].Eur J Anaesthesiol，2010，27（6）：534-541.
[2]Maury E，Guglielminotti J，Alzieu M，et al.How to identify
patients with no risk for postextubation stridor[J]?J Crit Care，2004，19（1）：23-28.[3]Chung YH，Chao TY，Chiu CT，et al.The cuff-leak test is a
simple tool to verify severe laryngeal edema in patients undergoing long-term mechanical ventilation[J].Crit Care Med，2006，34（2）：409-414.
[4]Sukhupanyarak S.Risk factors evaluation and the cuff leak
test as predictors for postextubation stridor[J].J Med Assoc Thai，2008，91（5）：648-653.
[5]De Bast Y，De Backer D，Moraine JJ，et al．The cuff leak test
to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema [J].Intensive Care Med，2002，28（9）：1267-1272．
[收稿日期]2012-09-08
3讨论
利拉萘酯为硫代氨基甲酸酯类抗真菌药，属角鲨烯环氧化酶抑制剂，通过阻碍真菌细胞膜麦角固醇的合成，发挥抗真菌作用。

它对皮肤癣菌的抗菌活性最强，在体外对红色毛癣菌孢子具有良好的抑菌作用[2]。

利拉萘酯是一种比较安全的外用抗真菌剂型，对细胞染色体都无致畸变效应，对骨髓细胞增殖无影响[3]。

本组资料中仅1例出现暂时性的皮损红斑加重，对症处理后可迅速消失。

本观察发现，应用2%利拉萘酯乳膏治疗体股癣、足癣有效率达88.33%，与1%联苯苄唑乳膏有效率比较，差异无统计学意义。

阎呼玲等[4]研究结果显示：2%利拉萘酯软膏治疗体股癣，每日1次给药，治疗2周，有效率83.10%。

总之，2%利拉萘酯治疗体股癣、足癣，疗效肯定、耐受性好、安全性高，值得临床选择使用。

[参考文献]
[1]赵辨．临床皮肤病学[M]．3版．南京：江苏科学技术出版社，
2001:417-425.
[2]陈辉，刘维达．五种国内即将上市的外用抗真菌药物简介
[J]．国外医学:皮肤性病学分册，2004，30（4）：209-211．[3]张耿月，周晓军，宋连生．利拉萘酯致突变作用的研究[J]．癌
变·畸变·突变，2007，19（2）：155-156．
[4]阎呼玲，彭振辉，杨森，等．利拉萘酯软膏治疗体股癣的临
床研究[J]．中国皮肤性病学杂志，2006，20（7）：411-413．
[收稿日期]2012-11-01。