二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄【体征】
1．视诊两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大心尖搏动可向左移位。

若儿童期即有二尖瓣狭窄，因右心室肥大，心前区可有隆起。

2．触诊心尖区常有舒张期震颤，患者左侧卧位时较明显。

右心室肥大时，心尖搏动左移，并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。

3．叩诊轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常。

中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。

4．听诊①局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显，这是二尖瓣狭窄最重要而又特征性的体征。

窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此期加强；心房颤动时，舒张晚期杂音可不明显；②心尖区S1亢进，为本病听诊之第二个特征；③部分患者于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音(开瓣音)，提示瓣膜弹性及活动度尚好。

开瓣音在S2后发生越早，提示左房压高和狭窄严重。

如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱和(或)开瓣音消失；④由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P2亢进和分裂；⑤如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音，于吸气末增强；⑥右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强；⑦晚期患者可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。

二尖瓣关闭不全【体征】
1．视诊左心室增大时，心尖搏动向左下移位，心尖搏动强，发生心力衰竭后减弱。

2．触诊心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤。

3．叩诊心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大，提示左右心室均增大。

4．听诊心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3／6级以上全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。

后叶损害为主时，杂音可传向胸骨左缘和心底部。

S1常减弱，P2可亢进和分裂。

严重反流时心尖区可闻及S3，以及紧随S3后的短促舒张期隆隆样杂音。

主动脉瓣狭窄【体征】
1．视诊心尖搏动增强，位置可稍移向左下。

2．触诊心尖搏动有力，呈抬举样。

胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。

3．叩诊心浊音界正常或可稍向左下增大。

4．听诊在胸骨右缘第2肋间可闻及3／6级以上收缩期粗糙喷射性杂音呈递增递减型，向颈部传导。

主动脉瓣区S2减弱，由于左室射血时间延长，可在呼气时闻及S2逆分裂。

因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4。

主动脉瓣关闭不全【体征】
1．视诊心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。

2．触诊心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。

有水冲脉及毛细血管搏动等。

3．叩诊心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。

4．听诊主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，以前倾坐位最易听清。

重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音(Austin F1int杂音)，系主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。

周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。

心包积液【体征】
1．视诊心尖搏动明显减弱甚至消失。

2．触诊心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。

3．叩诊心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。

4．听诊早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后消失。

心率较快，心音弱而远，偶然可闻及心包叩击音。

大量积液时，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张、肝大和肝颈反流征阳性。

还可由于左肺受压出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。

脉压减小，并可出现奇脉。

心力衰竭【体征】
1．左心衰竭主要为肺淤血的体征。

(1)视诊：有不同程度的呼吸急促、轻微发绀、高枕卧位或端坐体位。

急性肺水肿时可出现自口、鼻涌出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。

(2)触诊：严重者可出现交替脉。

(3)叩诊：除原发性心脏病体征外，通常无特殊发现。

(4)听诊：心率增快，心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，P2亢进。

根据心力衰竭程度的轻重，单侧或双侧肺由肺底往上有不同程度的细小湿啰音，也可伴少量哮鸣音；急性肺水肿时，则双肺满布湿啰音和哮鸣音。

2．右心衰竭主要是体循环系统淤血的体征。

(1)视诊：颈静脉怒张，可有周围性发绀，水肿。

(2)触诊：可触及不同程度的肝大、压痛及肝颈静脉反流征阳性。

下肢或腰骶部等下垂部位凹陷性水肿，严重者可全身水肿。

(3)叩诊：可有胸水(右侧多见)与腹水体征。

(4)听诊：由于右心室扩大可在三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音，以及右心室舒张期奔马律。

除以上所列体征外，尚有原发性心脏病变和心力衰竭诱因的症状与体征。

消化性溃疡【体征】患者多数瘦长体型，腹上角成锐角。

消化性溃疡缺乏特异性体征，在溃疡活动期多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右，少数患者可有贫血和营养不良的体征。

后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。

出血时可见全身皮肤黏膜苍白。

急性腹膜炎【体征】急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，为减轻腹痛常被迫采取两下肢屈曲仰卧位，呼吸浅速。

在病程后期因高热，不能进食、呕吐、失水、酸中毒等，使患者出现精神萎靡，面色灰白，皮肤和口舌干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频数无力，血压下降等征象。

腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征-腹肌紧张、压痛和反跳痛。

局限性腹膜炎时，腹肌紧张、压痛、反跳痛局限于腹部的病变局部。

弥漫性腹膜炎患者，望诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失，当腹腔内炎性渗出液增多或肠管发生麻痹明显扩张时，可见腹部膨隆。

触诊时全腹弥漫均可触及腹肌紧张，压痛和反跳痛，胃溃疡穿孔由于腹膜受胃酸强烈刺激，腹肌强烈收缩可呈现板状腹。

叩诊时由于胃肠穿孔游离气体积聚于膈下，可出现肝浊音界缩小或消失，腹腔有多量渗液时，可叩出移动性浊音。

听诊时肠鸣音减弱或消失。

如局限性腹膜炎局部形成脓肿，或炎症与周围大网膜和肠管粘连成团时，触诊时可在局部扪及有明显压痛的肿块。

肝硬化【体征】肝硬化患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大、小鱼际和指端有红斑称为肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛。

肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。

脾脏轻度至中度肿大，下肢常有水肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现。

失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现。

急性阑尾炎【体征】病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后右下腹McBurney点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。

若右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，称为结肠充气征(Rovsing sign)阳性，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致。

左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，此征提示炎症阑尾位于盲肠后位。

低位或盆腔内阑尾炎症时，可有直肠右前壁触痛或触及肿块。

患者可有低热，无寒战，体温常低于38℃，但可随病情发展而升高，当阑尾炎进展至坏死
穿孔后，出现高热，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴局部腹肌紧张。

形成阑尾周围脓肿时，可触及有明显压痛的肿块。

肠梗阻【体征】呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细数，甚至血压下降、休克等征象。

腹部检查见腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波，结肠梗阻可见腹部周边明显膨胀。

腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻患者可出现反跳痛。

机械性肠梗阻患者可听到肠鸣音明显亢进，呈金属音调。

麻痹性肠梗阻患者肠鸣音减弱或消失。

当腹腔有渗液时，出现移动性浊音。

腹部肿块【体征】
1．全身检查应注意一般情况，营养状况，有无贫血，黄疸等。

还应注意身体其他部位有无相似的肿块，如有无锁骨上窝、腋窝、直肠膀胱窝的淋巴结肿大和恶性肿瘤转移征象等。

2．腹部肿块的位置首先应区别肿块来自腹壁或腹腔内，可作屈颈抬肩动作，使腹肌收缩紧张，肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内。

其次应区别肿块来自腹腔内或腹膜后，可用肘膝位进行检查，如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂感，则提示肿块位于腹腔内；如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感觉，则提示肿块位于腹膜后，如胰腺等。

腹部肿块的位置与腹部各区分布的相应脏器的病变有一定关系。

3．肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目肿块边缘清楚，表面光滑无明显压痛、质地柔软、中等、可活动的多为良性肿瘤、脏器肿大或囊肿。

肿块外形不规则，表面呈结节状，质地坚硬，位置较固定者，多为恶性肿瘤。

边缘不清的有轻度压痛的肿块，可能为炎性肿块。

多个结节，互相粘连则多见于腹腔结核。

炎性肿块常有腹肌紧张、压痛、发热、外周血白细胞计数增高，肿块位于肝、脾、胆、。

肾、胃、横结肠、大网膜者可随呼吸运动而活动。

小肠和肠系膜的肿块可随体位左右移动，活动度较大。

血管瘤、三尖瓣关闭不全至肝淤血肿大时，可扪及扩张性搏动。

右心功能不全肝淤血肿大时，肝质地稍韧，边缘圆钝，表面光滑，有压痛，肝一颈静脉回流征阳性。

肝包虫病时，肝震颤试验阳性，即用右手手指的掌面按在肿大的肝脏囊肿表面，稍用力按压片刻可有一种特殊的震颤感。