医学的目的和医学模式

医学的目的与新的优先选择
学习目的与要求：了解医学的目的与新的优先选择，认识人类应该如何正确对待生老病死等生命现象，应该如何改善生命质量等问题。

一、医学目的的概念
1、医学目的是一个多层次、多侧面的理论概念，它表达的是特定人类群体或个体在一定历史条件下对医学的理想和期盼；它来源于人们对医学的客观现实的认识，并以超越现实的形式对医学的未来方向做出某种设定。

2、医学目的的历史回顾：
（1）除去病痛和治疗疾病
（2）追求对疾病的早期诊断和治疗
孙思邈“上医医未清之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。

”《备急千金要方·诊侯》
（3）引进群体公共卫生和预防疾病的观点
（4）谋求身心健康
（5）倡导优生优育，提高生命质量，推进个人体制及种族的改良
（6）非主流医学目的的广泛提出
3、现代医学目的
（1）预防疾病和损伤，促进和维护健康——医学最基本的目的
（2）解除由疾病引起的疼痛和疾苦——传统医学目的的现代保留
（3）照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者——现代医学的重要方向
（4）避免早死和追求安详死亡——传统目的的最大突破
二、医学目的问题的提出
Daniel Callahan is a cofounder and Director of the International Program at the Hastings Center . 丹尼尔·卡拉汉——美国科学院院士、哲学家、纽约哈斯廷中心主任，1992年提出重新考虑医学目的
提出根据：
（1）医学科技发展的结果与人们的愿望相悖
（2）医学科技愈发展，医疗费用愈高
（3）医学资源的不合理使用
3W医学究竟是干什么的？要解决什么问题？解决谁的问题？
1H 怎么解决问题？
（三）医学目的与社会条件
①医学目的受社会历史时代变化的制约；
②医学目的还因国家或地区间经济、政治、文化等差异而有所不同；
③同一国家内的不同地区由于经济、文化、教育等发展的不平衡，人民群众对健康的需求不同，因而医学目的也不尽相同。

（四）医学目的的社会功能
1.医学目的与医学资源配置
实现途径：
第一，医学目的对健康、疾病、生命的阐述——整合成民众的社会观念——形成医疗卫生需求——拖动医学资源流向。

第二，医学目的确定的目标——整合成医学科学和教育发展的方向和重点——形成社会医学热点问题——推动医学资源流向。

第三，医学目的作为医务人员的信念——整合成医务人员的职业道德和服务模式——形成固定的就医方式和医疗行为——引导医学资源流向
2.医学目的与社会经济发展
第一，医学目的对保护社会生产力具有双重作用；
第二，科学合理的医学目的能够促使医学与社会经济同步、协调发展
第三，切合实际的医学目的，能够提高人民生活水平
3.医学目的与社会精神文明
三、医学目的：新的优先选择
医学目的不仅是为了解决医疗危机，“医疗危机使这一问题被突出起来而已。

还有一个更根本的，即人类应该如何正确对待生老病死的生命现象问题，以及如何改善生命质量问题。

这样才能合理地解决资源分配问题，把有限的资源和经费首先分配到优先的项目中，才能保证医疗改革有正确的方向，这才是具有战略意义的根本问题。

”
——《医学与哲学》
1、重新审定医学目的的社会背景
《医学的目的：形成新的优先项目计划梗概》
——哈斯廷中心
（1）世界各国或地区都不同程度地面临严重医疗危机
（2）现代医学，特别是在发达国家里，过度重视技术、治疗，而忽视对人类疾病的预防、病后余生的照料及社会、精神（心理）防治
（3）现代医学继续把完全消灭疾病和阻止死亡视为其首要目标，这是不切实际的
（4）现代医学对“疾病”和“健康”的认识尚存在某些缺陷
2、重视生命质量与新的优先选择
争鸣：哈尔滨天价医疗费事件
主人公：翁文辉，男，时值75岁
地点：哈尔滨医科大学第二附属医院
一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。

而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。

翁文辉，75岁，2005年5月16日入住哈尔滨医科大学附属第二医院高干病房，6月1日转入ICU病房，8月6日因抢救无效去世。

2005.06.01——2005.08.06
一位古稀老人近日在哈尔滨市的一家三级甲等医院住院期间，用550万元(包括住院费及其家属按照医生吩咐从国外购买药品用于治疗的费用)“买”来中国目前“最昂贵的死亡”。

这位古稀老人在医院缴纳的收费账单显示，他最多一天输血94次、还有一天注射盐水106瓶。

这位古稀老人的收费账单还显示，在住进医院心外科重症监护室的两个多月里，仅血糖一项就化验了563次(不排除错误登记或虚假填报)，平均每天将近9次。

有关人士认为：“从监管层面来看，现有机制是‘头痛医脚’。

若把卫生行政部门看成‘爷爷’，则‘爷爷’怀里搂抱着医院这一自己的‘亲生儿子’；若把医院看成是‘老娘’，那么，她肚子里怀着纪检监察的‘婴儿’，一根‘脐带’牢牢牵着双方。

”事实也印证了这句话。

哈尔滨市的这家三级甲等医院自己组织的调查组对天价医药费事件的调查结论是：“(对于该患者)医院不是多收了，而是少收了。

”
天价医药费调查，其实有一个意外的结果——这是医疗资源不当调用的一个典型例子，患者的家属利用金钱，最大化地占用有限的医疗资源，并凌驾于医院与医生的诊断结论之上，
要求医院最大限度延长患者生命。

在67天里，共有20多位来自北京和哈尔滨的顶级医疗专家对患者翁老先生进行了100多次会诊，其中全国危重症专家、朝阳医院外科ICU主任陈惠德更是长驻哈尔滨组织指挥抢救。

在专家会诊意见认为抢救意义不大之后，患者家属仍然强烈要求不惜一切代价全力抢救，并在哈医大二院ICU病房主任明确反对的情况下，让晚期癌症患者住进了为心脏外科手术术后患者设立的ICU病房。

那么，是谁能够为一个患者请动如此多的顶级医疗专家？是谁能够为一个晚期癌症患者提供550万元的医疗费用？翁老先生转入ICU病房的过程可谓盛况空前——两栋楼之间仅200米长的小路上，加长的林肯车和数辆奔驰、奥迪车分别封锁路口，几十名身穿统一制服的保安站在从高干病房到ICU大门的两侧以清出道路，病人抬入急救车后，一路无阻地进入了ICU病房，院内转科搞出如此大的阵仗，实在闻所未闻。

调查显示，这起罕见的“天价医疗费事件”极为复杂。

问题之发生，固然暴露了有关医院管理诸方面的重大弊端，也昭显了病人家属以“钱权之势”影响和主导医疗过程之严重后果；特别是因身染绝症的患者当时已经不幸处于终末期，大量动用宝贵的医疗资源抢救，更涉及国人目前还接触较少的医学伦理问题。

3、DAL Y (disability adjusted life year)
Investing Health——世界银行1993
“DAL Y的货币赋值”
“一个50岁的人一天的生命价值还不如一个25岁的人一天生命价值的25%”
“用DAL Y指导卫生资源配置，确实可提示我们这样的国家如何做到普遍覆盖和按需要提供医疗保健。

”
第二节医学模式的转变
一、医学模式的概念
模式（model），原指依照原物或计划中的事物的规律和法则建立的关于结构形式与规范的描述。

在这里可认为是科学研究中模型化原则的使用。

科学研究的一个重要思想，是通过各种形式实行的模型化原则，通过建立对象系统的的简化模型来研究真实的对象系统，从而获得有关对象系统的知识。

”
医学模式（medical model）是指人们在观察和处理人类的健康和疾病问题时的思想和行为方式，是人们在与疾病抗争以及认识生命过程的实践中形成的对医学的总体认识。

医学模式可以认为是科学研究的模型化原则在医学中的应用，它既是人们对于医学认识的结果，又代表了一种医学研究方法。

二、医学模式的历史演变
（一）神灵主义医学模式（Spiritualism medical model）
（二）自然哲学医学模式（Nature philosophical medical model）
（三）机械论医学模式（medchanistic medical model）
（四）生物医学模式（Biomedical model）
三、生物----心理----社会医学模式
（Bio-psycho-social medical model）
（一）生物-心理-社会医学模式产生的背景
1. 疾病谱与死因谱的改变
2. 医学整体化趋势的要求
3. 健康需求的提高
4. 医学日益社会化
5．科学思维方式的改变
（二）生物-心理-社会医学模式
生物-心理-社会医学模式又称恩格尔模式，由美国纽约州罗切斯特（Rochester）大学精神病学和内科学教授恩格尔（Engel）提出.
从生物角度看健康，主要是看躯体功能是否保持在良好状态，有无不能被治或被控制的疾病，有无不能康复的躯体残疾，有无持续的不适或虚弱等；
从心理角度看健康，主要看内心有无严重的矛盾冲突，个性能否得到自然发展，能否自如应付各种紧张状态，有无明显的精神活动异常等；
从社会角度看健康，主要看能否适应社会道德、文化准则和行为规范的要求，能否在社会生活中保持积极向上的精神，能否有效地利用各种社会资源，能否在社会生活中满足个性发展和自我实现的需要。

（三）基因组学研究与生物-心理-社会医学摸式
人类基因组测序的完成，标志着基因技术革命进入到一个更高的阶段。

可以预见在本世纪之初基因治疗将成为常规手段。

基因技术的成功，可以认为是生物医学中通过分析还原法取得的又一重大进展。

一时间，在医学界，技术主义与还原论又甚嚣尘上，似乎基因技术可以解决一切健康问题。

第三节现代医学模式对医学和社会的作用
一、现代医学模式增加了医学的人文内涵
二、现代医学模式为医学研究指出了新方向
三、现代医学模式导致医学思维方式的转变
四、现代医学模式将促进医学教育的改革
五、现代医学模式将促进医学和社会的可持续发展
六、现代医学模式有利于医学目的的重新审定。