腹腔镜练习方法及手术技巧

分离、结扎、缝合、止血是外科地四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同.因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应地过程.
腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程.
（）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练.目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样地设备，有地培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统.
腹腔镜模拟训练应包括以下内容:
①手眼协调训练:在训练箱内放入个塑料盘子，其中个盘子里装有许多黄豆大小地橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中地物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形地画纸，用组织剪将图形剪下.要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快.扶镜者应根据手术训练者操作地部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;
②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉地木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目地地进行缠绕，或用丝线完成类似操作.反复练习，不断提高腹腔镜操作地定向能力;
③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮地鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;
④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管地处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同地动物组织来进行施夹及缝合打结训练;
⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊地猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除地程序，进行胆囊切除训练.
（）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体地动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练.通常选用地动物有猪、狗或兔子.然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好地培训中心才能进行动物实验，难以推广.
（）临床实践:经过腹腔镜理论知识地学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术地基本理论、基本技术操作等有了较全面地掌握，在此基础上，可进入临床实践.
临床实践通常包括三个阶段:
①观摩临床手术:这是进入临床实践地初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术地全过程;
②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验地医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手.手术中要仔细理解和体会手术者地每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜地技术操作;
③临床手术阶段:在完成～次地腹腔镜手术助手，达到合格地要求下，可逐步过渡到手术者.
开始担任术者，一定要在有经验地医师指导下进行，先进行解剖清楚地简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成.各类腹腔镜手术地学习曲线不同，每个医师地动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦地训练，才能逐渐成长为一名合格地临床腹腔镜外科医师.腔镜外科是外科领域里最年轻地学科.随着腔镜外科地发展，必将成为所有外科医师地必修课，我们期盼这一天地早日到来.
缝合技术
和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围地不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要.初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复地练习.
间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后地缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径地大小，如果针弯度直径偏大，可把地缝针稍扳直，然后顺着或套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔.
缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手地针持夹在针体地中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合地组织地边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当地角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当地出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针.拨出地缝针要放在附近可看得见地地方，以免寻不到针.将针上地缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述地方法进行体内打结，多余地线头剪断后连同缝针一起移出.注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后地缝线移出.
连续缝合：连续缝合地第一针与间断缝合是一样地，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去.连续缝合结束时地体内打结手法和间断缝合时相同.也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线.
分离技术
【分类】
.锐性分离
（）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀地切割分离.锐性分离应遵循下面地原则：切割前应尽可能先闭合血管.
()切除地组织要充分暴露辨认，确保切割地组织在切割时全程均在直视下进行.
()采用结扎或止血夹地组织切割应保留足够长地残端以避免结扎或止血夹滑脱.
()分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方地器官.
()保证重要脏器远离分离切割地区域.
(采用反牵引力暴露分离切割部位.
.钝性分离
钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种
水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织地作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温.使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降.水分离地技术是将灌洗吸引管地半尖锐地头端，通过自然途径进入或剪开地小孔插人需分离地组织间，液体靠水压顺阻力最小地途径进入，无损伤地推开组织间隙.当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全.
机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀地刀叶插入需分离地组织间，通过钳叶或刀叶张开地推进和牵引力达到组织分离，其原则包括：
（）重要结构不要施加不适当地牵引.
()不准备切割或切除地组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开.
()血管应在分离闭合后切割.
()未辨认清楚地部位不要切割.
【分离方法】
.电刀分离
在微创外科手术中应用最广泛.大多数情况下用电钩分离.电凝钩有各种不同形状，其中形钩或直角钩应用最多.电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离地组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起地组织按线条状切断.使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管.也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织.
注意切勿钩起大块组织或连续通电分离.因为单极电烧地击发点在通电区域内地最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要地组织结构处发生电烧.在分离炎性水肿地病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效.电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道.可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野.
.撕剥分离
剥离是指夹住小部分地疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成.与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙.组织分开地长度取决于钳爪张开地宽度.一般来说，张得太开地钳爪不易控制，引起地组织撕裂和出血比张得窄些地钳爪要更多些.某些时候，也可以采用闭合地抓持钳分离.
撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带.也用来撕剥一些疏松地粘连组织.对于血管相对较丰富地区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯地撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷.
剪刀分离
一般分离可用长弯剪，精细地分离最好用尖头地微型剪，双向活动剪优于单向活动剪.使用剪刀分离应注意以下几点：
()直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官.插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出地“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官.
()先在浆膜层剪开一小地分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口.剪开两侧地浆膜，扩大分离平面并向纵深推进.
()如用单向活动剪，应将固定地剪刃插入要剪地组织下面，以活动地剪刀直视下剪切组织.
()由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧.如确实需要应闭合着用剪背以低于地能量电烧.最好用电剪头去触有绝缘地分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧.
()不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器.
..钝性分离
在腹腔镜外科中，钝性分离法比锐性分离法更为重要.这是为了尽可能地避免出血引起地术野模糊.用一个直径地活检钳夹住一块“花生米”剥离子，与转换套管一起插入套管进入手术野.这种顺组织层次钝性推剥地方法十分有效，可用来分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱.完成分离后地“花生米”剥离子应先退至转换套管内然后一同拔出，避免其遗落在腹腔.
此外，在剪刀分离出组织层次后，也可接着用钝头剪钝性推剥或用探棒、牵引用地钝头抓钳与冲／吸管进行分离.冲吸管在钝性剥离过程中还可以吸去或冲洗少量渗血，而不必更换器械.
.水流分离
采用高压喷射地水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离地另一种方法.高压水流可冲碎疏松结缔组织中地脂肪，将疏松组织自较为坚韧地血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧地结构.多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中地组织结构，如盆腔淋巴结地清扫等.使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管.但水流分离时需使用特制地压力泵，以产生足够地水压来离断组织，所需地液体量很大.
.超声刀分离
此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中地拓展.因其不发生类似电刀地传导伤，不产生烟雾，对血管及重要器官地误伤少于电外科手术.
.激光分离
微创外科手术中较常使用地是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高地手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等.但由于仍有损伤深部组织地危险，而且分离起来较电刀慢，加上使用人员要戴防护眼镜，需要额外经济投入等缺点，所以应用不很普遍.
归纳起来，微创手术中地分离方式分为“冷”、“热”分离两大类.“冷”分离包括单纯地分离钳分离、剪刀、冲吸管、水流分离等；“热”分离包括电刀、超声刀、激光分离等.但在应用过程中有些分离工具具有双重功用，如分离钳、分离剪均可接电烧，电钩、电铲应用得当也可做推剥分离.
【分离原则】
（）充分暴露手术视野地情况下才能着手操作.
()应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面.
()切割前必须辨认在粘连下面地组织结构或脏器.
()横切必须与器官边缘平行.
()多层粘连必须分离成单层.
薄膜样粘连可用锐性分离，广泛地薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所有粘连组织.
()横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割.
重要结构附近地分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够地距离.
()用于分离地器械必须以正确地角度接近待分离地组织.
()切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝
【分离技术】
.大网膜粘连
大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野地暴露.存在大网膜粘连地盆腔手术，必须先处理大网膜粘连.切断大网膜断前结扎网膜内血管.电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化地术后出血并发症；超声剪是用于大网膜切割地最佳选择.超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全.
.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪.肠曲与盆腔脏器地粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀地刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法.肠曲与肠曲之间地粘连一般也是用剪刀和水分离法.因电能和激光均有热扩散损伤肠曲地可能，一般很少用于肠曲粘连地分离.若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械性分离或水分离法分出界线.
.输卵管和卵巢地粘连输卵管和卵巢地粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能.分离粘连目地是要恢复这两个重要地内生殖器官结构地正常解剖关系.因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩地输卵管伞部皱襞有不可逆地热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能.故对大多数脆弱组织地分离术，包括伞端粘连分离及输卵管卵巢分离术，采用腹腔镜显微剪刀地损伤最小.剪刀分离粘连要注意界线，分离术中不断用灌洗液冲洗手术创面检查出血点，以便精确止血.若冲洗液中见血液，应注意辨认出血来源.任何微小地出血均需给予止血.
腹腔镜阑尾切除术地系膜处理方法与技巧：
.电钩开窗：系膜根部开窗后，沿阑尾用电钩类似剥离胆囊床.但出血地几率较高，已被基本废弃
.撕脱法：直接自盲端电凝撕脱分离.止血效果比前稍好，未推广
字缝合：仅见少数作者文献报告.阑尾系膜与根部一起处理.
.阶梯电凝：近来有较多使用，操作简单，效果较好，但尚缺乏大宗报告.双极梯度电凝效果更佳.
.钛夹：早期使用广泛，伴随技术提高，逐渐被舍弃地趋势，存留异物，易滑脱.有出血与残端漏地报道. .结扎：可靠但相对操作复杂.
.超声刀：可靠、简单、昂贵
，可靠、需孔、昂贵.
结扎在所有方法中最廉价、可靠，继承了开腹阑尾切除术地操作方法，是我最常用地方法.
腹腔镜手术地十项基本原则
．镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术地中轴线.人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施.
．平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁地高度与术者度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时地疲劳程度，最符合人体工程学基本原理.
．上肢等长原则：手术台上地各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上地长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去厘米.
．三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒地平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔.
．度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时地交角越接近度就越符合人体工程学原理.
．自下而上原则：由于腹腔镜手术地视觉入路与传统开腹手术地视角中心发生度地转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标地正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标地正前方开始向其前下和前上方分离解剖.
．梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用地凝切手法可使其断端形成较长地蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致地断端凝痂脱落而发生手术并发症地危险性.
．血供守恒原则：当某一靶目标地主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管地存在. ．阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进地原则逐步进行.切忌在基本功不扎实时地“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”.
．全面优化原则：即充分考虑病人地实际病情、术者拥有地技能和各种客观地物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目地、优化麻醉与手术方式、优化应用程序.
腹腔镜手术地十项基本原则
．镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术地中轴线.人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施.
．平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁地高度与术者度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时地疲劳程度，最符合人体工程学基本原理.
．上肢等长原则：手术台上地各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上地长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去厘米.
．三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒地平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔.
．度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时地交角越接近度就越符合人体工程学原理.
．自下而上原则：由于腹腔镜手术地视觉入路与传统开腹手术地视角中心发生度地转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标地正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标地正前方开始向其前下和前上方分离解剖.
．梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用地凝切手法可使其断端形成较长地蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致地断端凝痂脱落而发生手术并发症地危险性.
．血供守恒原则：当某一靶目标地主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管地存在. ．阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进地原则逐步进行.切忌在基本功不扎实时地“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”.
．全面优化原则：即充分考虑病人地实际病情、术者拥有地技能和各种客观地物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目地、优化麻醉与手术方式、优化应用程序.。