病案管理与质控岗前培训优秀课件

病案信息的作用
➢ 医疗作用
➢ 临床研究与临床流行病学研究作用 ➢ 教学作用 ➢ 医院管理作用 ➢ 医疗付款凭证作用 ➢ 医疗纠纷和医疗法律依最高人民法院公布自2002年4月1日起，
实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。
➢ 国务院颁布的《医疗事故处理条例》其 中规定 “医疗机构应当按照国务院卫生 行政部门规定的要求，书写并妥善保管病 历资料”。
第五十八条 患者有损害，因下列情形 之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条 医疗机构及其医务人员 应当按照规定填写并妥善保管住院志、医 嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理 资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
一、本制度所称病历是指医务人员在 医疗活动过程中形成的文字，图表，影像 等资料的总和。病案是指病历资料经病案 管理人员整理加工形成的档案。病案的载 体包括纸张，缩微胶片及磁盘，光盘等介 质。
二、所有住院病历由我院病案室负责 保管，门（急）诊病历由患者自行保管。
三、病案室负责全院出院病历的签收、 整理、核查、登记、编码、电子录入、装 订、归档、上架等工作。归档后的病历， 严禁任何人进行涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、盗窃等行为。
四、病案室工作人员应严格按照病历要 求进行验收，出院病历归档率达100%，病 案室负责催收，各临床科室应积极配合。
五、接收病历时应做到“三查、一通 知”（查出院病历是否按时到位、查病历 首页各项内容是否填写完整、查病历排列 顺序是否正确；通知有关人员对病历的一 般缺陷进行允许的修正和补充，保证病历 的完整性、系统性和科学性。）
十、本院医务人员外出进修、出国和调 离时，必须归还所借归档病历，签注销病 历档案借阅清单后，行政管理部门方可办 理离院手续。
十一、病案室依据《医疗机构病历管理 规定》，负责接待规定范围的病历资料的 复印/复制工作。
➢《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》 的实施，更加突出了医院对管理病案信息 资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则 成为评议、处理、判明责任的法律依据。
与病历管理相关的法律法规
➢ 1982年卫生部发布的《全国医院工作条
例》第五章第二十三条中明确指出 ：“病 案是医疗、教学和研究重要资料，也是法 律的依据”。 ➢ 2002年4月1日起执行的最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十条 门(急)诊病历档案的保存时 间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
➢ 1982年我国卫生部颁发的《全国医院工
作条例》规定：“住院病案原则上应永久 保存”。
➢ 1994年卫生部发出的第35号令关于《医 疗机构管理条例实施细则》第五十三条规 定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得 少于15年，住院病历的保存期不得少于30 年。”
病案管理与质控岗 前培训
病案管理的含义
有广义和狭义之分: 狭义的概念指对病案的物理性质的
管理，即对病案资料的回收、整理、装 订、编号、归档和提供等工作程序。
广义的病案管理则指卫生信息管理，即 不仅是病案物理性质的机械性管理，而且 还对病案记录的内容进行深加工，提炼出 信息，对病案中的有关资料进行分类加工、 分析统计及质量监控等，向医务人员、医 院管理人员及其他信息的使用人员提供高 质量的卫生信息服务。
六、归档病历若有缺项，经管医师应及 时到病案室补填，并在通知之日起3天内完 成。
七、病案室按要求做好死亡、肿瘤等特 殊病历的管理，及时完成信息的审核上报 工作。
八、未经同意，非病案室工作人员不得 擅自进入档案病历库翻阅病历，或将正在 进行统计处理的归档病历带出病案室。
九、本院医务人员、研究生、进修生及其 他相关人员，因工作需要借阅病历的，按 福建省立医院病案借阅制度执行。
➢《医疗事故处理条例》（2002年9月1日） ➢《医疗机构病历管理规定》（2002年9月1日） ➢《中华人民共和国侵权责任法》
（2010年7月1日）
《医疗机构病历管理规定》
第三条 医疗机构应当建立病历管理制 度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员， 具体负责本机构病历和病案的保存与管理 工作。
第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历 档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保 管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案 的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条 医疗机构应当严格病历管理，严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。
第十二条 医疗机构应当受理下列人员 和机构复印或者复制病历资料的申请：
(一) 患者本人或其代理人； (二) 死亡患者近亲属或其代理人； (三) 保险机构。
第十五条 医疗机构可以为申请人复 印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历 和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温 单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像 检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护 理记录、出院记录。
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向 患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊 检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说 明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书 面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲 属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应 当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者 未经患者同意公开其病历资料，造成患者 损害的，应当承担侵权责任。
《福建省立医院病历管理制度》
为规范我院病历管理工作，保证病历资 料客观，真实，完整，保障医疗安全，提 高医疗质量，根据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》和《医 疗机构管理条例》等法律及相关文件精神， 结合医院实际，特制定本制度。