高血压性脑室内出血36例治疗体会

高血压性脑室内出血36例治疗体会

目的探讨高血压性脑室内出血的临床特点、治疗方式。方法回顾性分析我科收治的36例高血压性脑室内出血患者的临床资料。结果随访6个月，良好10例，中残8例，重残10例，植物生存5例，死亡3例。结论高血压性脑室内出血根据不同个体情况采取相应的诊疗措施，能取得满意疗效。

标签：高血压性脑室内出血；脑室外引流术；开颅手术；尿激酶

脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，占自发性颅内出血的20%～60%。其中高血压性脑室出血（hypertensive intraventricular hemorrhage）占脑室出血比例很大，病情危重、预后差。血液进人脑室系统后的一系列病理生理学变化，均严重影响患者的预后，病死率和致残率很高[1-3]。我科2012年1月～2013年12月共收治高血压性脑室出血患者36例，根据不同情况采取相应的治疗方法，疗效满意，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组男20例，女16例，年龄18～72岁，平均58.7岁。既往均有高血压病史。

1.2临床表现入院时血压：140～220/75～120 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分13～15分10例，9～12分9例，3～8分17例。

1.3影像学检查全部病例均行头颅CT检查，出血灶位于基底节10例，丘脑18例，混合型出血6例，小脑出血2例；其中血肿大于30m1者7例。脑室内出血按Graeb评分9～12分16例，5～8分13例，l～4分7例。所有患者入院后均急诊行脑血管CTA检查，排除烟雾病、动静脉畸形及动脉瘤。

1.4方法入院后行脑室外引流术20例，保守治疗16例；其中单侧引流5例，双侧引流8例，开颅血肿清除加脑室钻孔引流和或去骨瓣减压7例。术后立即复查头颅CT，脑室引流管在位，开颅患者血肿清除满意，引流管脑脊液搏动正常，将引流管置于外耳道水平（侧卧位患者鼻根部水平）上10～15 cm处。术后24h复查头颅CT颅内无迟发出血的患者，根据脑室内脑内血肿的情况，注人尿激酶2～4万U，注射1次/12h，每次注药后夹闭引流管2h，以保证药物与血块充分接触，除非颅内压很高，难以用药物进行控制时，才临时开放引流管。整个治疗期间均运用轴位CT进行动态监测，待头颅CT证实脑室内血肿基本消失，脑积水缓解后夹管24 h，若患者能够耐受，则拔出引流管。若拔管时脑室内尚有残余的血肿或脑脊液为血性时，可反复腰穿或行腰大池持续引流。

2结果

36例患者术后随访6个月，根据GOS预后评分标准：良好10例，中残8例，重残10例，植物生存5例，死亡3例。3例死亡患者中1例死于再出血，2例因术后并发症死亡。

3讨论

高血压性脑室内出血是自发性脑室出血的主要原因，脑出血部位常见于基底核区和丘脑，为深部核团，是神经外科的重点和难点。当血肿进入第三脑室，堵塞中脑导水管导致脑脊液循环通路受阻，导致急性梗阻性脑积水。此外，严重的脑室内出血还可以形成脑室铸型，引起急性颅内压增高，使患者症状迅速恶化，甚至死亡[4]。因此，及时清除脑室内的血块，缓解脑积水，早期有效地降低脑室内压和颅内压是抢救成功的关键。本组患者主要的治疗方式有：保守治疗、腰大池持续引流、钻孔脑室外引流和开颅手术加脑室外引流，术后脑室内尿激酶治疗。具体的适应证为：①保守治疗：主要针对于Graeb评分l～4分，GCS评分13～15分，无梗阻性脑积水或脑内血肿较小的脑室出血患者。②腰大池持续引流术：针对保守治疗的患者，在治疗过程中，可重建脑脊液循环通路，加速血肿的吸收促进及脑脊液廓清。③钻孔脑室外引流术：对于Graeb评分大于5分，应尽早选择钻孔脑室外引流，第三脑室内积血者，应选择行双侧脑室外引流。对于侧脑室铸型患者，钻孔引流同时可行脑室内血肿抽吸术，术后脑室内尿激酶治疗，脑室通畅后，尽早行腰椎穿刺或腰大池持续引流。④开颅手术：对脑内血肿较大，占位效应明显，一般血肿量超过30ml，全身情况能耐受全麻及手术者，我们认为应早期开颅手术清除脑内血肿，同时对于脑室内血肿，视情况酌情清除，同时对侧放置脑室外引流，防止脑积水的发生及加重，同时可根据术后脑室积血情况，选择是否需要尿激酶治疗。关于尿激酶在脑室内应用的安全性问题，目前不少学者对此都进行过研究。Hudgin等[5]报道了1组婴儿脑室内出血接受尿激酶治疗的预后情况，效果满意，这充分证明了尿激素治疗脑室内出血的安全性和可行性。但在应用尿激酶治疗时，药物浓度和保留时间均存在较大的差异，缺乏统一标准，有待进一步研究[6，7]。

综上所述，高血压性脑室内出血因根据不同个体具体情况采取相应的诊疗措施，可取得满意疗效。

参考文献：

[1]Naff NJ. Intraventricular hemorrhage in adults[J].Curt Options Neurol.1999.1（3）：173-178

[2]Naff NJ，Tuhrim S. Intraventricular hemorrhage in adults：complications and treatment[J].New Horiz，1997，5（4）：359-363

[3]Fountas KN，Kapsalaki EZ，Parish DC，et al. Intraventricular administration of rt-PA in patients with intraventricular hemorrhage[J].South Med J，2005，98（8）：767-773

[4]Longatti PL，Martinuzzi A，Fiorindi A，et al. Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J].Stroke，2004，35（2）：e35-e38

[5]Hudings RJ，Boydston WR，Hudgins PA，et al. Intrathecal Urokinase as

a treatment for intraventricular hemorrhage in the preterm infant [J].P ediatrN eurosurg，1997，26（6）：281-287

[6]Naff N J，Carhuapoma JR，Williams MA，et al. Treatment of Intraventricular hemorhage with urokinase：effects on30-Day survival[J].Stroke，2000，31（4）：841一847

[7]A Ndrewsc O，En Gelhardh H. Fibrinolytic therapy in intraventricular hemorhage[J].AnnP harmacother，2001，35（11）：1435-1448編辑/孙杰