胃癌 PPT课件

曲妥珠单抗治疗进展期胃癌全球III期 注册临床研究设计 (ToGA)
Stratification factors
advanced vs metastatic GC vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU
胃大面积切除+淋巴结清扫D2
姑息性手术：
姑息性切除术 短路手术
手术治疗
手术切除根治胃癌实际仅限于病变较早的Ⅰ期胃癌，术 后5 年生存率可达85%~95%，但这部分患者在我国胃 癌患者中仅占10%~11.5%。而进展期胃癌术后的5 年 生存率一般仅为30%~50%，多不超过60%。胃癌外科 已经初步达成了共识，即单纯外科手术无法达到生物学 意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然 如此。
化学治疗
辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的 基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以 达到临床治愈
新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分 期，达到手术根治；减少术中转移几率， 体内药敏试验
姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长 ，缓解症状，提高生活质量，延长生存期
MAGIC试验
随机分组 CSC组
ECF x 3cycles
3-6 周
切除
6-12 周
ECF x 3 cycles
S组
6周内
切除
随访
Cunningham et al, NEJM 2006
总生存率
1.0
0.9
0.8
Log rank p值 = 0.009
风险比 = 0.75
0.7
（95% CI 0.60-0.93）
0.6
0.5
0.4
0.3
侵袭与转移
临床表现
早期胃癌：多无症状（70%），非特异性消化不良症 状
进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适， 体重下降
并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道 出血，转移受累器官症状(肝、肺)
体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水
实验室和其他检查
实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃 酸↓，肿瘤标志物CEA↑
Lauren分型不仅反映肿瘤的生物学行为，而且体现其病因、发病机理 和流行特征。该分型的另一优点是可以利用胃镜下活检组织进行胃 癌分型，指导手术治疗。Lauren分型简明有效，常被西方国家采用。 但有10%～20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任 何一种，从而称为混合型。
病理
①直接蔓延：直接侵入邻近器官 ②淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结 ③血行播散：以累及肝脏多见 ④腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种 植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称 Krukenberg瘤
占总体%
18%
15%
27% 39% 66%
五年生存率%
56-71% 37% 11-18%
16-23% 5%
目前部分胃癌治疗模式
患者
胃镜病理
手术
太晚啦，切 不下来，化 疗吧
快，拉上手术 台切除
手术治疗
根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的 手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行 根治性手术
手术治疗
根治性手术：
胃癌
（gastric carcinoma）
内容
病因和发病机制 病理
临床表现 实验室和其他检查
诊断标准 治疗
流行病学：全球
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第
三位。 胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地
区相差很大。 东亚（韩国、日本、中国）、东欧、南 美为高发地域； 北美、大洋洲、北欧、南亚发病率较低
X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸 入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘 不整齐，可示半月征，环堤征
B超或C T 检查 胃镜（超声）检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最
可靠的手段。确诊率达95％～99%以上
实验室和其他检查 内窥镜（胃镜）
实验室和其他检查
胃镜 图片
实验室和其他检查 超声内镜图像
胃癌的治疗
胃癌治疗效果取决于是否能早期和正确诊 断并选择合适的治疗方式。 一、手术治疗 二、化学治疗（分子靶向） 三、放射治疗 四、生物免疫治疗 五、中医中药治疗
胃癌治疗现状
局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题
TNM分期
I II III
AGC IV
胃癌临床分期现状
Events Total
0.2
149 250
CSC
0.1
170 253
S
5年生存率： 38% vs. 23%
0.0 0
有风险的患者
12
24
36
48
60
72
随机分组后的时间（月）
CSC
250
168
111
79
52
38
27
S
253
155
80
50
31
18
9
Cunningham et al, NEJM 2006
2、胃息肉： 炎性息肉：多<2cm, 癌变率低 腺瘤性息肉：癌变率高, >2cm的广基息肉（癌变率：10%-50%）
3、残胃： 毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生， 残胃癌发生率约0.6%～2.5%
4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%
病理
好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、
肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出 现异型性改变，组织学上介于良恶性之间
病理
癌前状态：临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大
Biblioteka Baidu的疾病.
1、慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。 CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变（癌变率：1.2%-
7.1%）
化疗
化学治疗
抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术 后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提 高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作 用，可减轻症状和延长寿命
分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对 已经明确的位点，来设计相应的治疗药物， 药物进入体内会特异地选择特异位点发挥 作用，使肿瘤细胞特异性死亡，较少波及 正常组织细胞。 特点：选择性强，具有一定疗效，低毒 多用于进展期肿瘤
R
➢ 主要研究终点: 总生存期（OS） ➢ 次级研究终点: PFS, TTP, ORR, safety etc
Van Cutsem et al. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA4509)
流行病学：全球
全球每年: 934 000 新患者 ，700 000 死亡，恶性肿瘤第4位
胃癌发病率
20 / 100 000 10 20 / 100 000 <10 / 100 000
41%中国，11%日本
流行病学：中国
胃癌是中国的第三大常见肿瘤，在男性中排在肺癌 和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后
胃癌X 线钡餐影像
胃癌C T 检查影像
诊断标准
胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐
对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者
Macdonald JS et al. ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 6
INT-0116与ACTS-GC对比
胃癌术后辅助化疗
➢ 有淋巴结转移者或T3-4者根治术后应作辅助化疗 ➢ T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 ➢ T2N0MO患者具有高危因素行术后辅助化疗：
GLOBOCAN 2002
病因和发病机制
环境因素 VS 遗传因素
内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)
、环境、土壤、水源
疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不
典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆 菌（HP）感染等。
病因和发病机制
遗传因素
胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向
1100.5.5
99.9.9
1111..22
66
88 1010 1212
1133.88
1414
1166
1Murad et al. Cancer 1993; 2Vanhoefer et al. J Clin Oncol 2000; 3Van Cutsem et al. J Clin Oncol 2006; 4Dank et al. Ann Oncol 2008; 5Cunningham et al. N Engl J Med 2008; 6Kang et al. Ann Oncol 2009; 7Van Cutsem et al. ASCO 2009
--分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵； ➢ 欧美化疗时间：6月；日本化疗时间：1年
进展期胃癌的总生存数据比较
BSC1 FAMTX2
CF3 IF4 ECF5 EOF5 DCF3 XP6 ECX5 EOX5 X/FP+T7
Months 00
33
22
44
66.7.7 88.6.6
99 99.9.9
99.3.3 99.2.2
病理
胃癌的组织类型：Lauren分型
1965年Lauren根据组织结构和生物学行为，分为肠型和弥漫型。肠型 胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，常伴有萎缩性 胃炎和肠化生，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较 好。弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生 长，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多 见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。
临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项 非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术； 根治术后复发转移不能手术
病理
进展期胃癌Bormann分型
结节或息肉型
局部溃疡型
浸润溃疡型
弥漫浸润型 临床II和III型最常见
病理
胃癌的组织类型：WHO
按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按腺体的形成及粘液分泌又可分为： 乳头状腺癌： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差
肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 白血病 脑瘤 胰腺癌 膀胱癌 鼻咽癌
肺癌 胃癌 肝癌 食管癌 结直肠癌 乳腺癌 子宫癌 白血病 脑瘤 宫颈癌
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00
死亡标率（/10万)
死亡标率（/10万)
病因和发病机制
环境和饮食因素
第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%， 至第三代发生胃癌的危 险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生 中起重要作用，其中饮食因素最主要。
腌熏食物 泡菜 蔬菜水果
烟酒
病因和发病机制
幽门螺 杆菌感染
病因和发病机制
幽门螺杆菌感染
HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动 物实验示HP可诱发胃癌
全胃或大部分胃(7%)
病理
早期胃癌
局限于粘膜或粘膜下层的胃癌， 不论其有无淋巴结转移
根据形态分为隆起型、表浅型、 凹陷型
早期胃癌经手术切除治疗，预后 颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术 后10年存活率可达90％
早期胃癌（ 7.5%；检出率：中 国10%，日本60%)
病理
进展期胃癌
病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期 胃癌，一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌
我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布 也不平衡。发病最高河北涉县200/10万，最低云南 个旧市8/10万
特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率 高>50%、死亡率高>30/10万）；三低（早诊率低 <10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%
流行病学：中国
我国男性癌症死亡率第3位 我国女性癌症死亡率第2位
术后辅助化疗：S1单药(ACTS-GC)
Sakuramoto S,et al. Engl J Med,2007,357:1810-20
术后辅助放化疗 INT-0116 study
D0/D1: 90% D2: 10%
随机
大部分位于胃 远端
20%于贲门 69%为T3-4期 85%有LN转移
275例 观察
可能机制: 1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原
胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认 致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原
胃癌发生发展的病理变化过程
病理
癌前病变：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的 病理改变并在此病变基础上发生癌变。